Homem de 70 anos com história de icterícia com colúria e acolia fecal há 15 dias, bilirrubina direta de 6,5, fosfatase alcalina de 780, transsaminases (TGO-200 e TGP-310). Qual é o primeiro procedimento que você faria para definir a causa da icterícia obstrutiva:
A CPRE é um procedimento invasivo com risco de pancreatite e infecção; é reservada para quando o diagnóstico de obstrução já está confirmado e há indicação de desobstrução (ex: coledocolitíase).
A colangiografia trans-hepática percutânea é um método invasivo, utilizado apenas quando a CPRE falha ou não está disponível para acesso à árvore biliar, não sendo exame de primeira linha.
É o exame de imagem inicial padrão para icterícia obstrutiva, permitindo diferenciar a causa e localizar o nível da obstrução com alta sensibilidade para cálculos.
O ultrassom endoscópico é um exame de alta precisão, mas reservado para situações onde o US convencional e a colangiorressonância não foram conclusivos, especialmente para lesões pequenas periampulares.
A cintilografia hepatobiliar (HIDA) tem utilidade restrita, principalmente no diagnóstico de colecistite aguda, e não é o exame de escolha para avaliação inicial de icterícia obstrutiva.
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Comentário
Cirurgia › Afecções Benignas das Vias Biliares › Coledocolitíase
Resumo direto
Paciente idoso com icterícia obstrutiva colestática (hiperbilirrubinemia direta e FA elevada). O ultrassom de abdome é o exame de escolha inicial para definir se a obstrução é extra-hepática e identificar o nível da obstrução.
Raciocínio clínico
Diante de um quadro de icterícia com colúria e acolia, o primeiro objetivo é distinguir causa obstrutiva (cirúrgica/endoscópica) de causa hepatocelular. A FA elevada confirma o padrão colestático. O ultrassom é o exame de triagem de primeira linha por ser não invasivo, de baixo custo e permitir a visualização da dilatação de vias biliares e a identificação de cálculos ou massas na cabeça do pâncreas.
Conduta
Ultrassonografia de abdome superior. Se o US confirmar dilatação das vias biliares, o próximo passo pode ser a Colangiorressonância (se dúvida diagnóstica) ou a CPRE (se necessidade de terapêutica imediata, como retirada de cálculo de colédoco). Não pedir tomografia ou CPRE como exame inicial: CPRE é invasivo, com risco de pancreatite, e deve ser reservado para casos onde a conduta terapêutica está definida.
O que decide a resposta
"Icterícia com colúria e acolia fecal" define o quadro de icterícia obstrutiva. O "primeiro procedimento" em qualquer cenário de obstrução biliar, para mapear a anatomia e descartar cálculos antes de partir para métodos invasivos, é a "Ultrassonografia do abdome". A alternativa C é a única que atende à regra de ser o exame inicial para triagem.
Resumo final para memorização
- –Icterícia + Colúria + Acolia = Padrão obstrutivo (colestase).
- –Primeiro exame de imagem: Ultrassom de abdome.
- –Objetivo principal: Avaliar dilatação de vias biliares e nível da obstrução.
- –CPRE: É procedimento terapêutico, não deve ser o primeiro passo diagnóstico.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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