Homem, 56 anos, HAS, DM de longa data, vem ao serviço com dor epigástrica, de forte intensidade, náuseas e sudorese fria. Ao EF: PA = 80 x 40 mmHg; FC = 88 bpm; aparelho respiratório sem alterações, ritmo cardíaco regular sem sopros, ausência de edema. ECG demonstra supradesnivelamento de ST em DII, DIII e AVF. Diante do quadro, a principal hipótese e conduta imediata é:
O ECG aponta IAM de parede inferior, não anterior (que seria V1-V6). Além disso, a noradrenalina é reservada para choque refratário a volume, não sendo a primeira medida.
TEP maciço pode causar hipotensão, mas o ECG com supra de ST em parede inferior é diagnóstico de coronariopatia aguda, e a ausência de alterações respiratórias desfavorece quadro pulmonar agudo.
O quadro clínico de IAM de parede inferior com choque e ausência de congestão pulmonar é o "gold standard" para suspeita de IAM de VD, sendo a reposição volêmica a medida fisiológica correta.
O supra de ST caracteriza IAMCSST, não angina instável. A trombólise é contraindicada em pacientes instáveis se a intervenção coronariana percutânea (angioplastia) estiver disponível.
TEP maciço não causa supra de ST em DII, DIII e aVF como achado primário; a conduta de trombólise deve ser reservada para TEP com instabilidade hemodinâmica após confirmação diagnóstica.
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Comentário
Clínica Médica › Síndrome Coronariana e Diagnósticos Diferenciais › IAM com Supra de ST
Resumo direto
Infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST) de parede inferior associado a choque, sugerindo acometimento de ventrículo direito (VD). A conduta inicial exige expansão volêmica e confirmação diagnóstica com derivações precordiais direitas.
Raciocínio clínico
O paciente apresenta a tríade clássica do IAM de ventrículo direito: IAM de parede inferior (supra em DII, DIII e aVF), hipotensão arterial (choque) e ausência de estertores pulmonares (campos pulmonares limpos). A falência do VD causa baixo débito sistêmico por pré-carga dependência; por isso, o uso de vasodilatadores (nitratos) ou diuréticos é contraindicado, e a reposição volêmica é a prioridade para otimizar o enchimento do VD.
Conduta
Expansão volêmica vigorosa com soro fisiológico (ataque de 500-1000 mL) para restaurar a pré-carga do VD. Deve-se realizar o ECG com derivações V3R e V4R para confirmar o infarto de VD. Antiagregação dupla (AAS 300 mg e inibidor P2Y12) e encaminhamento imediato para angioplastia primária. NÃO utilizar nitratos ou diuréticos, pois reduzem drasticamente a pré-carga, podendo causar colapso hemodinâmico irreversível em um coração dependente de volume.
O que decide a resposta
"Supra em DII, DIII e AVF" associado a "PA = 80 x 40 mmHg" e "ausência de edema/aparelho respiratório sem alterações" (ausência de congestão pulmonar) configura o IAM de ventrículo direito. A alternativa C contempla a conduta diagnóstica (V3R/V4R) e o manejo inicial de suporte (AAS + Soro) que prioriza a estabilização hemodinâmica.
Resumo final para memorização
- –IAM parede inferior + hipotensão + pulmão limpo = pensar sempre em IAM de VD.
- –Diagnóstico: ECG com derivações V3R e V4R (supra nestas derivações).
- –Tratamento: Volume (soro fisiológico) para otimizar pré-carga.
- –Proibido: Nitratos, morfina e diuréticos (reduzem pré-carga e pioram choque).
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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