O que decide a resposta

"Após reposição volêmica com 2.000 ml de solução de Ringer-Lactato, apresenta resposta transitória" somado a "escoriações em parede abdominal e dor à palpação abdominal difusa".

A resposta transitória ao volume classifica o paciente com hemorragia ativa contínua (choque classe III/IV). A conduta mandatória imediata é interromper cristaloides, iniciar transfusão de hemoderivados e identificar a fonte do sangramento à beira-leito com FAST.

Raciocínio clínico

Nosso paciente é vítima de trauma de alta energia e apresenta estigmas claros de choque hemorrágico com provável foco intra-abdominal (dor e escoriações).

O doente que melhora transitoriamente e volta a chocar após volume ainda está sangrando ativamente. O que mais a banca propõe e por que eliminamos cada uma?

A tomografia computadorizada é exame de escolha no trauma abdominal fechado, mas exige estabilidade hemodinâmica sustentada. Levar um respondedor transitório para o tomógrafo ("o túnel da morte") é erro crítico.

Mais cristaloide apenas agrava a coagulopatia dilucional e a hipotermia. A indicação para intubação orotraqueal imediata por via neurológica clássica exige Glasgow ≤ 8; entubar este paciente em choque descompensado sem ressuscitação prévia precipita colapso cardiovascular. O lavado peritoneal diagnóstico (LPD) é invasivo e foi superado pelo FAST como método inicial.

Por que acontece

Apenas 20% a 25% do volume de cristaloide infundido permanece no espaço intravascular após 30 a 60 minutos. Na presença de sangramento arterial ou venoso de grande calibre em atividade, a elevação inicial da pressão arterial desaloja coágulos instáveis e a perda sanguínea contínua supera a expansão volêmica, fazendo a pressão despencar novamente.

Conduta

Conforme as diretrizes do ATLS 11ª edição (2025):

• –Interromper infusão adicional de cristaloides;
• –Iniciar precocemente protocolo de transfusão maciça balanceada na proporção 1:1:1 (concentrado de hemácias, plasma fresco congelado e plaquetas) ou sangue total;
• –Administrar ácido tranexâmico 1 g em bolus (se dentro de 3 horas do trauma);
• –Realizar e-FAST na sala de emergência: se positivo para líquido livre associado à instabilidade/resposta transitória, a indicação é laparotomia exploradora imediata.

O que NÃO fazer: nunca enviar paciente com resposta hemodinâmica instável ou transitória para a sala de tomografia.

Como isso cai nas provas

• –Respondedor transitório vs. Respondedor rápido: o discriminador é a sustentação da pressão arterial. O respondedor rápido estabiliza e pode ir para tomografia; o transitório/não respondedor exige sangue e intervenção hemostática imediata.
• –FAST vs. Tomografia computadorizada: o discriminador é a estabilidade hemodinâmica. Instável ou respondedor transitório faz FAST na sala vermelha; estável faz TC com contraste.
• –FAST vs. Lavado Peritoneal Diagnóstico (LPD): o discriminador é a disponibilidade do equipamento. O LPD só se justifica na indisponibilidade do ultrassom (FAST) ou em dúvida diagnóstica persistente na ausência de métodos não invasivos.