O que decide a resposta

"Durante o exame primário foi constatada a presença de sangue no meato uretral." A uretrorragia é o sinal mais fidedigno de lesão de uretra no trauma e contraindica a sondagem vesical às cegas até a realização de uma uretrocistografia retrógrada.

Raciocínio clínico

Nosso paciente sofreu colisão automobilística (trauma de alta energia) e apresenta sangue exteriorizado pelo meato uretral. A presença de uretrorragia, associada ou não a hematoma perineal em "asa de borboleta", equimose escrotal ou próstata elevada/flutuante ao toque retal, fecha a suspeita clínica de lesão uretral traumática.

Diante dessa suspeita, o cateterismo vesical às cegas é estritamente contraindicado, pois a tentativa de progressão da sonda de Foley pode converter uma laceração parcial em uma transecção completa ou criar um falso trajeto com sangramento e infecção retroperitoneal.

O diagnóstico de integridade uretral exige opacificação retrógrada com contraste radiológico. Se a uretrocistografia mostrar continuidade da mucosa sem extravasamento, a sondagem pode ser realizada com segurança; se houver extravasamento de contraste, a descompressão vesical de urgência deve ser feita por cistostomia suprapúbica.

Por que acontece

No trauma pélvico contuso, as forças de cisalhamento sobre o diafragma urogenital laceram a uretra membranosa (uretra posterior) ou o trauma perineal direto em sela comprime a uretra bulbar contra o púbis (uretra anterior). O sangramento da mucosa e do corpo esponjoso disseca a fáscia e exterioriza-se pelo meato externo.

Conduta

Segundo o ATLS (11ª edição, 2025) e as diretrizes da American Urological Association (AUA):

Realizar uretrocistografia retrógrada mediante injeção suave de 15 a 20 mL de contraste iodado hidrossolúvel pelo meato uretral, com radiografia da pelve em incidência oblíqua a 30-45°.

Se confirmada lesão uretral com extravasamento de contraste, a conduta padrão é a cistostomia suprapúbica por punção ou aberta para desvio do fluxo urinário, programando reconstrução urológica tardia.

O que NÃO fazer: nunca introduzir sonda vesical de demora às cegas em pacientes com uretrorragia ou hematoma perineal sem antes documentar a integridade da uretra via uretrocistografia.

Como isso cai nas provas

Trauma de uretra costuma cair como pergunta direta de conduta diante de sinais de alerta no exame primário. Duas confusões clássicas:

• –Lesão de uretra vs. Lesão de bexiga: na lesão de uretra há uretrorragia, equimose perineal e a investigação começa pela uretrocistografia retrógrada; na rotura de bexiga o sintoma principal é hematúria macroscópica em fratura de pelve, sendo avaliada por cistografia (ou TC com cistografia retrógrada com volume ≥ 350 mL).
• –Lesão de víscera sólida intra-abdominal: a tomografia com contraste venoso avalia fígado, baço e rins, mas o meio de contraste excretado pelos rins não tem pressão suficiente para distender a uretra e afastar lesão uretral baixa.