Um homem de 65 anos é levado pelos filhos ao pronto- socorro, por apresentar fraqueza e várias evacuações com fezes escuras. Diz que teve uma gripe forte há 15 dias, tendo tomado vários remédios por uma semana. Melhorou da gripe, mas passou a ter um pouco de dor de estômago. Há cinco dias vem tendo dois a três episódios diários de fezes muito escuras e malcheirosas e passou a sentir fraqueza progressiva. Nunca vomitou nesse período, embora chegasse a sentir por vezes um pouco de enjoo. Refere ter feito uma refeição leve há cerca de duas horas. Está em bom estado geral, mas descorado. Pulso = 110 bpm, rítmico. Pressão arterial = 120 x 80 mmHg. Hemoglobina = 9,3 g/dl; hematócrito = 28%. Além da administração de inibidores da secreção ácida gástrica e da reposição intravenosa de volume, a abordagem inicial deste paciente deve incluir:
A colonoscopia é indicada para hemorragia digestiva baixa. Embora a melena possa, raramente, ser de origem em intestino delgado ou cólon direito, a suspeita clínica de uso de anti-inflamatórios aponta claramente para o trato superior.
A endoscopia imediata é reservada para pacientes instáveis hemodinamicamente ou com sangramento ativo maciço (hematêmese/enterorragia com instabilidade). Este paciente está estável, permitindo a estabilização e preparo antes do exame.
É a conduta de escolha para pacientes com HDA que não apresentam instabilidade hemodinâmica ou sangramento ativo exuberante, permitindo a estratificação de risco e o controle endoscópico em tempo hábil.
O gatilho transfusional recomendado para a maioria dos pacientes com HDA é Hb < 7 g/dL. Com Hb 9,3 e estabilidade pressórica, a transfusão não é indicada inicialmente, podendo inclusive elevar a pressão portal e aumentar o risco de ressangramento.
A HDA com melena e taquicardia é uma condição grave que exige internação para monitorização, reposição volêmica e realização de EDA, sendo contraindicado o manejo ambulatorial.
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Comentário
Cirurgia › Hemorragia Digestiva › Hemorragia Digestiva Alta Não Varicosa
Resumo direto
Paciente com hemorragia digestiva alta (HDA) manifestada por melena, hemodinamicamente estável (PA 120/80 mmHg), porém com sinais de hipovolemia compensada (taquicardia 110 bpm) e anemia sintomática. A prioridade é a estabilização volêmica seguida de estratificação de risco e intervenção endoscópica nas primeiras 24 horas.
Raciocínio clínico
O histórico de uso de analgésicos/anti-inflamatórios após quadro gripal sugere úlcera péptica. A melena com estabilidade pressórica indica um sangramento de volume moderado. A taquicardia é um sinal sensível de perda volêmica, mesmo com PA normal. A estratificação de risco (Score de Glasgow-Blatchford) define quem precisa de EDA de urgência (imediata) vs. internação para EDA nas primeiras 24 horas. Pacientes com instabilidade hemodinâmica, hematêmese ativa ou aspirado gástrico vermelho vivo exigem EDA imediata; os demais, como este caso, são submetidos à EDA dentro de 24h após estabilização.
Conduta
Estabilização volêmica (cristaloides) e inibidor de bomba de prótons (IBP) endovenoso (ex: omeprazol 80 mg bolus + 8 mg/h). A EDA é mandatória nas primeiras 24 horas para diagnóstico e terapêutica. NÃO realizar transfusão sanguínea indiscriminada: o gatilho transfusional em HDA estáveis é hemoglobina < 7 g/dL (estratégia restritiva), pois o excesso de volume aumenta a pressão portal e o risco de ressangramento.
O que decide a resposta
"Fezes muito escuras e malcheirosas", "pulso 110 bpm" e "hemoglobina 9,3 g/dl". O paciente tem HDA, mas não apresenta choque refratário ou hematêmese volumosa, o que descarta a urgência imediata da EDA (atendimento de emergência pura), situando a conduta na janela das 24 horas após internação e estabilização. A alternativa D falha porque, com Hb 9,3 e estabilidade pressórica, a transfusão imediata é desnecessária e contraindicada pela diretriz de estratégia restritiva.
Resumo final para memorização
- –HDA Estável: IBP EV + EDA em 24h.
- –HDA Instável (Choque/Hematêmese ativa): Ressuscitação volêmica + EDA imediata.
- –Gatilho Transfusional em HDA: Hb < 7 g/dL (estratégia restritiva).
- –Melena sem vômitos = Sangramento péptico provável; EDA é diagnóstico e terapêutico.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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