O que decide a resposta

"agitado, confuso, estase jugular bilateral, estertores crepitantes em bases pulmonares [...] pulso filiforme" e "fibrilação atrial com resposta ventricular de alta frequência". A presença de taquiarritmia associada a sinais de instabilidade hemodinâmica — má perfusão do sistema nervoso central e congestão pulmonar aguda — define a indicação mandatória e imediata de cardioversão elétrica sincronizada.

Raciocínio clínico

Diante de qualquer taquiarritmia, a primeira bifurcação diagnóstica e terapêutica é determinar a presença de instabilidade hemodinâmica. Os critérios clássicos de instabilidade incluem: hipotensão/choque, alteração aguda do nível de consciência, dor torácica de padrão isquêmico e congestão pulmonar aguda.

O paciente apresenta confusão mental, pulso filiforme e franca falência ventricular esquerda (estertoração crepitante e turgência jugular). A frequência cardíaca de 140 bpm não permite enchimento ventricular adequado, perpetuando o ciclo de choque cardiogênico.

O uso de medicações para controle de frequência (como o metoprolol) é formalmente contraindicado pelo risco de colapso circulatório por efeito inotrópico negativo. A reversão farmacológica ou o uso de digitálicos como o lanatosídeo têm início de ação lento e não revertem a emergência em curso. A única conduta capaz de restaurar o débito cardíaco imediatamente é a restauração elétrica do ritmo sinusal.

Por que acontece

A perda da contração atrial coordenada (que responde por até 20–30% do enchimento ventricular) somada ao encurtamento da diástole imposto pela frequência de 140 bpm reduz criticamente o volume sistólico. A pressão retrógrada no átrio esquerdo e capilar pulmonar gera extravasamento de fluido para os alvéolos (edema pulmonar), enquanto o baixo fluxo anterógrado produz hipoperfusão cerebral e pulso filiforme.

Conduta

Cardioversão elétrica sincronizada imediata, com carga inicial de 120 a 200 J em desfibrilador bifásico (ou 200 J no monofásico), conforme a Diretriz Brasileira de Fibrilação Atrial (SBC/SOBRAC 2025) e o protocolo de SAVC/ACLS. Deve-se realizar sedação rápida se o nível de consciência permitir (ex.: etomidato 0,2 a 0,3 mg/kg IV).

É fundamental certificar-se do acionamento do botão SYNC no aparelho para evitar a entrega da energia sobre a onda T.

Não postergar o choque para iniciar anticoagulação plena ou controle de frequência medicamentoso quando há instabilidade em curso.

Como isso cai nas provas

Taquiarritmias com instabilidade costumam ser confrontadas com os seguintes cenários:

• –Taquiarritmia com pulso versus PCR chocável: a desfibrilação (choque assincrônico) fica restrita à fibrilação ventricular e à taquicardia ventricular sem pulso. Havendo pulso palpável e complexo QRS, o choque deve ser sincronizado para prevenir a indução de fibrilação ventricular pelo fenômeno R-sobre-T.
• –FA estável versus instável: no paciente estável, a abordagem inicial envolve controle de frequência cardíaca (betabloqueador ou bloqueador de canal de cálcio não di-hidropiridínico) e estratificação de risco embólico pelo escore CHA₂DS₂-VA; no instável, o controle químico dá lugar imediato ao choque elétrico.