Homem, 75 anos, hipertenso, com dispnéia aos grandes esforços, progredindo para médios esforços há 2 meses. Tabagista há 35 anos (um maço/dia). Usa hidroclorotiazida (25 mg/dia) há 8 anos. Exame físico: PA= 170X85 mmHg; FC= 84 bpm; ritmo cardíaco regular, hiperfonese de A2, ictus no 4° espaço intercostal, compreendendo 2 polpas digitais, na linha hemiclavicular esquerda, sem sopros; sibilos esparsos e estertores crepitantes nas bases pulmonares. Exames subsidiários: ECG, sobrecarga atrial esquerda; radiografia simples de tórax, área cardíaca normal, com inversão da trama vascular; ecocardiograma, septo interventricular de 15 mm (VR < 11), parede posterior de ventrículo esquerdo de 13 mm (VR < 11) e fração de ejeção de 68% (VR > 58%). A hipótese diagnóstica mais provável é:
A fração de ejeção de 68% indica função sistólica preservada, tornando o diagnóstico de IC sistólica incorreto.
O paciente apresenta dispneia, sinais de congestão (estertores) e HVE, com função sistólica preservada, configurando IC com fração de ejeção preservada (diastólica) secundária à hipertensão crônica.
A fração de ejeção de 68% refuta a hipótese de insuficiência cardíaca sistólica, que requer redução da contratilidade (FE < 50%).
Embora apresente disfunção diastólica, o espessamento concêntrico das paredes é decorrente da hipertensão crônica e não de cardiomiopatia hipertrófica, que tipicamente apresenta assimetria septal acentuada e padrão de herança genética.
Apesar dos sibilos, o ecocardiograma com HVE e os sinais radiológicos de congestão (inversão da trama vascular) apontam para uma etiologia primariamente cardíaca (insuficiência cardíaca).
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Comentário
Clínica Médica › Insuficiência Cardíaca › IC Crônica e Fração de Ejeção
Resumo direto
Paciente idoso, hipertenso de longa data, com sinais de congestão pulmonar, fração de ejeção preservada e hipertrofia ventricular esquerda (HVE): quadro típico de insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEp) secundária à hipertensão arterial sistêmica (HAS).
Raciocínio clínico
O paciente apresenta dispneia progressiva e estertores basais, sugerindo IC. O ecocardiograma exclui IC sistólica (FE 68% > 50%) e confirma HVE (septo 15mm, parede posterior 13mm). O histórico de hipertensão de longa data é a causa mais comum de remodelamento concêntrico e disfunção diastólica, resultando em sintomas congestivos pelo aumento das pressões de enchimento ventricular.
Conduta
Controle rigoroso da pressão arterial, restrição de sódio e uso de diuréticos de alça (ex: Furosemida 20-40mg/dia) conforme a necessidade de controle de congestão. IECA ou BRA são fundamentais para reduzir a massa ventricular e controlar a PA. Não se utiliza inotrópicos (ex: digoxina) ou vasodilatadores sem controle de pressão, pois não há disfunção sistólica a ser corrigida; também não se utiliza beta-bloqueadores de forma empírica sem avaliar a frequência cardíaca e o perfil clínico do paciente.
O que decide a resposta
"Fração de ejeção de 68% (VR > 58%)" exclui IC sistólica, e "septo interventricular de 15 mm (...) parede posterior de ventrículo esquerdo de 13 mm" define HVE concêntrica, compatível com a fisiopatologia da sobrecarga pressórica crônica. A alternativa C está incorreta pois a FE está preservada, não havendo insuficiência sistólica.
Resumo final para memorização
- –IC com FE preservada (ICFEp): FE > 50% + sintomas de IC.
- –Causa principal no idoso: Hipertensão arterial de longa data.
- –HVE concêntrica (septo e parede posterior espessados) é o marcador morfológico.
- –Tratamento: Diuréticos (sintomas) + anti-hipertensivos (fisiopatologia).
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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