Mulher de 60 anos, apresenta há 2 horas, cefaleia intensa, tonturas não rotatórias, náuseas e mal estar. Procurou o PSA, onde se constatou PA: 240X140, P: FC: 100 bpm, bulhas rítmicas hiperfonese de B2 em FAo, sem sopros, sonolenta, pouco contactuante, sem sinais de localização neurológica. Em relação ao quadro descrito, assinale a alternativa correta em relação ao diagnóstico:
O AVC isquêmico cursa tipicamente com déficits neurológicos focais (como fraqueza unilateral ou afasia), os quais estão ausentes no caso.
O AVC hemorrágico intraparenquimatoso costuma apresentar sinais neurológicos focais súbitos, e a hemorragia meníngea cursa com sinais de irritação meníngea.
A presença de alteração do sensório (sonolência e mal-estar importante) caracteriza lesão aguda de órgão-alvo cerebral, definindo uma emergência hipertensiva.
A HAS reacional decorre de dor ou estresse em pacientes sem acometimento neurológico primário e não justifica o quadro de sonolência e disfunção encefálica.
A associação de crise hipertensiva com níveis muito elevados (PA 240/140 mmHg) e sintomas de disfunção cerebral global/difusa sem déficits focais define a encefalopatia hipertensiva.
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Comentário
Clínica Médica › Hipertensão Arterial Sistêmica › Crise Hipertensiva
O que decide a resposta
"PA: 240X140" associada a paciente "sonolenta, pouco contactuante, sem sinais de localização neurológica". A associação de elevação pressórica crítica com disfunção cerebral difusa (rebaixamento do nível de consciência) e ausência de déficits focais fecha o diagnóstico de encefalopatia hipertensiva, uma emergência hipertensiva clássica.
Raciocínio clínico
Nossa paciente apresenta uma crise com PA muito acima de 180/110 mmHg acompanhada de sofrimento encefálico agudo.
O diagnóstico diferencial neurológico na crise hipertensiva envolve:
- –Acidente Vascular Cerebral (isquêmico ou hemorrágico intraparenquimatoso): a marca registrada é a presença de déficits neurológicos focais (como hemiparesia, assimetria facial ou afasia), que foram expressamente afastados no exame físico da paciente.
- –Hemorragia subaracnoidea: cursa com cefaleia de instalação súbita e explosiva ("em trovoada"), comumente acompanhada de rigidez de nuca e vômitos em jato.
- –Encefalopatia hipertensiva: manifesta-se com cefaleia intensa, náuseas, confusão mental, sonolência e até convulsões — alterações neurológicas de caráter difuso e não focal, secundárias ao edema cerebral.
Por haver lesão aguda de órgão-alvo com risco iminente, trata-se de uma emergência hipertensiva e não de uma simples elevação pressórica assintomática.
Por que acontece
A elevação extrema e rápida da pressão arterial supera o limite superior da autorregulação do fluxo sanguíneo cerebral (em geral, PAM > 150-160 mmHg). Ocorre vasodilatação passiva forçada das arteríolas cerebrais com ruptura da barreira hematoencefálica, gerando edema cerebral vasogênico difuso.
Conduta
Internação em leito de UTI e infusão contínua de vasodilatador parenteral. A droga de primeira escolha é o nitroprussiato de sódio intravenoso em bomba de infusão, titulado continuamente, conforme a Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial 2025 (SBC/SBH/SBN).
A meta pressórica é promover a redução da PAM em 10% a 20% na primeira hora, seguida por redução adicional de 10% a 15% ao longo das 23 horas subsequentes.
O que NÃO fazer: nunca tentar normalizar a PA abruptamente nas primeiras horas nem utilizar medicações orais de absorção errática (como nifedipino sublingual), pois a queda pressórica excessiva na vigência de autorregulação cerebral comprometida pode deflagrar isquemia cerebral ou miocárdica.
Como isso cai nas provas
Crises hipertensivas com manifestações neurológicas são cobradas pela diferenciação entre acometimento difuso e acometimento focal:
- –AVCi / AVCh: o discriminador é o déficit neurológico focal (paresia, plegia, disartria, afasia).
- –Encefalopatia hipertensiva: o discriminador é a disfunção global/difusa (letargia, sonolência, crise convulsiva generalizada) SEM sinais de localização, com reversibilidade clínica após controle da PA.
- –Elevação importante da PA sem lesão de órgão-alvo: o discriminador é a ausência de disfunção orgânica aguda (exame neurológico estritamente normal).
Para memorizar
- –PA ≥ 180/110 mmHg + sonolência/rebaixamento SEM déficit focal = Encefalopatia hipertensiva
- –Presença de lesão aguda de órgão-alvo = Emergência hipertensiva
- –Droga de escolha: Nitroprussiato de sódio IV em bomba
- –Meta terapêutica: reduzir a PAM em 10% a 20% na primeira hora (nunca normalizar de imediato)
- –Déficit focal presente = pensar prioritariamente em AVC
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a E.
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