Mulher, 54 anos, G3P3, diabética e obesa, procura atendimento com queixa de sangramento vaginal. Relata estar preocupada, já que não menstruava há 5 anos; nega reposição hormonal; é sedentária. Ultrassonografia transvaginal: Útero 35 cc, miométrio homogêneo, endométrio 12 mm, ovários não visualizados, fundo de saco sem presença de líquido. Assinale a alternativa que apresenta o principal diagnóstico e a conduta mais indicada para essa paciente.
A atrofia endometrial é a principal causa global de sangramento na pós-menopausa, mas apresenta-se ao ultrassom com endométrio fino (< 4 mm); um endométrio de 12 mm afasta atrofia e exige biópsia imediata, não sendo aceitável conduta expectante.
O endométrio de 12 mm em paciente sintomática na pós-menopausa impõe a suspeita de câncer de endométrio, e a histeroscopia com biópsia dirigida é o procedimento padrão-ouro para o diagnóstico histopatológico.
A adenomiose acomete predominantemente mulheres em idade fértil e cursa com miométrio heterogêneo e aumento do volume uterino, achados ausentes no ultrassom da paciente (útero de 35 cc e miométrio homogêneo); além disso, histerectomia sem diagnóstico prévio é contraindicada.
O miométrio é descrito como homogêneo, descartando leiomiomas uterinos; ademais, a laparoscopia não avalia a cavidade endometrial onde se localiza a alteração (espessamento de 12 mm).
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Doenças do Corpo Uterino e Endométrio › Câncer de Endométrio
O que decide a resposta
"Não menstruava há 5 anos; nega reposição hormonal" e "endométrio 12 mm". Em mulheres na pós-menopausa com sangramento uterino anormal sem terapia hormonal, o limite de normalidade da espessura endometrial ao ultrassom transvaginal é de 4 mm. A conta é direta: 12 mm medidos contra o limiar de 4 mm impõe investigação histopatológica imediata para afastar câncer de endométrio.
Raciocínio clínico
Nossa paciente apresenta sangramento uterino na pós-menopausa associado a fatores de risco clássicos para adenocarcinoma de endométrio: obesidade, diabetes mellitus e sedentarismo.
A etiologia mais comum de sangramento na pós-menopausa como um todo é a atrofia endometrial, mas a atrofia cursa com endométrio fino (< 4 mm). Quando o eco endometrial atinge 12 mm, a probabilidade de hiperplasia ou neoplasia maligna sobe drasticamente.
O ultrassom descartou afecções miometriais (volume uterino de 35 cc e miométrio homogêneo), o que afasta miomatose e adenomiose. Diante de um endométrio espessado na pós-menopausa, o próximo passo mandatório é a obtenção de tecido para exame anatomopatológico, sendo a histeroscopia com biópsia dirigida o método padrão-ouro.
Por que acontece
No tecido adiposo da paciente obesa, a enzima aromatase converte androstenediona em estrona. Esse hiperestrogenismo periférico contínuo, sem a oposição cíclica da progesterona (já que não há mais ovulação na menopausa), causa proliferação celular descontrolada do endométrio, predispondo à hiperplasia endometrial e ao carcinoma endometrioide (tipo I).
Conduta
Segundo as diretrizes da FEBRASGO e do ACOG, toda mulher na pós-menopausa com sangramento e espessura endometrial > 4 mm (sem TRH) deve ser submetida à avaliação histológica. A histeroscopia diagnóstica com biópsia dirigida é o padrão-ouro por permitir visualização direta da cavidade e amostragem de lesões focais.
O que NÃO fazer: nunca adotar conduta expectante ("repetir USG em meses") diante de endométrio de 12 mm com sangramento ativo, e nunca indicar histerectomia de entrada sem confirmação histopatológica prévia.
Leitura crítica da questão
Gabarito único, enunciado completo e conduta alinhada às diretrizes atuais. A questão integra perfeitamente os fatores de risco epidemiológicos, o achado ultrassonográfico quantitativo e a indicação propedêutica correta.
Como isso cai nas provas
Os principais diferenciais cobrados são:
- –Atrofia endometrial: causa mais frequente de SUA na pós-menopausa, porém com endométrio delgado (< 4 mm na ultrassonografia transvaginal).
- –Miomatose uterina / Adenomiose: sangramento tipicamente em idade fértil/perimenopausa associado a útero aumentado de volume e miométrio heterogêneo ou com nódulos delimitados (no caso, o útero tem 35 cc e miométrio homogêneo).
Para memorizar
- –Sangramento na pós-menopausa + endométrio > 4 mm (sem TRH) = biópsia obrigatória
- –Padrão-ouro para amostragem endometrial: histeroscopia com biópsia dirigida
- –Fatores de risco do Câncer de Endométrio Tipo I: obesidade, diabetes, nuliparidade, anovulação crônica, tamoxifeno (estrogênio sem oposição)
- –Atrofia é a causa mais comum de sangramento na pós-menopausa, mas cursa com endométrio < 4 mm
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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