O que decide a resposta

"Paciente do sexo masculino, 84 anos" com quadro clássico de depressão maior ("tristeza, desesperança e pensamentos recorrentes acerca da finitude da vida", anedonia e isolamento há meses). No paciente idoso (84 anos), os inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS) com menor potencial de interação medicamentosa e menor efeito anticolinérgico são a primeira linha absoluta — destacando-se a sertralina e o escitalopram.

Raciocínio clínico

Nosso paciente fecha critérios clínicos para episódio depressivo maior (humor deprimido, anedonia, isolamento social, desesperança e ideação de finitude há meses).

A escolha do antidepressivo no idoso é guiada pela tolerabilidade e segurança:

• –Sertralina: ISRS de escolha no idoso devido ao perfil linear de farmacocinética, baixa ligação a citocromos (pouca interação medicamentosa) e excelente perfil de segurança cardiovascular.
• –Fluoxetina: meia-vida muito longa e metabólito ativo (norfluoxetina), com alto risco de acúmulo, além de forte inibição do CYP2D6 (muitas interações).
• –Paroxetina: é o ISRS com maior atividade anticolinérgica intrínseca e meia-vida curta, aumentando o risco de sedação, retenção urinária, constipação, declínio cognitivo e quedas no idoso (critérios de Beers).
• –Amitriptilina: antidepressivo tricíclico, formalmente contraindicado como primeira linha no idoso pela potente ação anticolinérgica, risco de arritmias cardíacas (alargamento de QTc), hipotensão ortostática e quedas.

Por que acontece

O envelhecimento cursa com redução da depuração hepática, menor filtração glomerular e maior sensibilidade cerebral aos efeitos anticolinérgicos. Fármacos com forte bloqueio muscarínico (como amitriptilina e paroxetina) precipitam delirium, retenção urinária e quedas, enquanto fármacos de meia-vida prolongada (fluoxetina) acumulam-se facilmente no organismo senil.

Conduta

Conforme as diretrizes de psicogeriatria e os Critérios de Beers (American Geriatrics Society 2023):

• –Iniciar Sertralina na dose de 25 mg/dia por via oral (regra do "start low, go slow" para idosos), progredindo para 50 mg/dia após 1 a 2 semanas, com reavaliações clínicas a cada 2-4 semanas.
• –O que NÃO fazer: prescrever antidepressivos tricíclicos (amitriptilina, nortriptilina em dose plena) ou paroxetina em idosos devido ao perfil anticolinérgico e risco de delirium/arritmias.

Leitura crítica da questão

Questão limpa: gabarito único, enunciado completo e conduta perfeitamente alinhada às diretrizes atuais de psicofarmacologia geriátrica.

Como isso cai nas provas

A cobrança de farmacologia aplicada à psiquiatria geriátrica é extremamente recorrente. As principais confusões com seus discriminadores são:

• –Depressão no idoso vs. "Pseudodemência depressiva": na depressão pura ou pseudodemência, as queixas cognitivas respondem com esforço ("não sei", "não consigo"), enquanto no quadro demencial instalado (Alzheimer) o paciente costuma minimizar os déficits cognitivos (anosognosia).
• –Sertralina/Escitalopram vs. Paroxetina/Amitriptilina: nos idosos, a presença de risco anticolinérgico (constipação, retenção urinária, glaucoma de ângulo fechado, arritmias) elimina tricíclicos e paroxetina, apontando diretamente para sertralina ou escitalopram.