O que decide a resposta

"Nódulo sólido irregular no quadrante superolateral da mama direita, 3 cm (BIRADS 4)." Toda lesão categorizada como BI-RADS 4 apresenta risco de malignidade entre > 2% e < 95%, o que impõe indicação mandatória de confirmação diagnóstica por exame histopatológico obtido por biópsia.

Raciocínio clínico

Nossa paciente é jovem (32 anos) e apresenta um nódulo de crescimento recente, fixo e indolor. A ultrassonografia confirma sinais de alerta: lesão sólida, contornos irregulares e classificação BI-RADS 4.

O que mais poderia ser? Um fibroadenoma seria uma lesão sólida comum nessa faixa etária, mas tipicamente apresenta-se móvel, circunscrito, ovalado e com eixo paralelo à pele (BI-RADS 3 ou 2). Um cisto simples seria anecoico com reforço acústico posterior (BI-RADS 2).

A presença de bordas irregulares afasta a hipótese de lesão tipicamente benigna e nos coloca diante do diagnóstico diferencial de neoplasia maligna da mama. Nenhum método de imagem é capaz de firmar o diagnóstico definitivo de câncer, e a punção por agulha fina (PAAF) não avalia arquitetura tecidual. Por isso, a decisão clínica imediata é a realização de biópsia tecidual.

Por que acontece

A categoria BI-RADS 4 agrupa lesões com probabilidade real de malignidade. A análise histológica é indispensável porque apenas ela avalia a arquitetura do tecido e a integridade da membrana basal, permitindo diferenciar lesões pré-invasivas de carcinomas invasores e viabilizando o painel imuno-histoquímico.

Conduta

A conduta recomendada pelo Colégio Brasileiro de Radiologia (CBR) e pela Sociedade Brasileira de Mastologia (SBM) é a *biópsia percutânea por agulha grossa (core biopsy), preferencialmente guiada por ultrassonografia, para envio de fragmentos ao estudo histopatológico

O que NÃO fazer:

• –Não indicar seguimento em 6 meses (conduta exclusiva para lesões BI-RADS 3, cujo risco de câncer é ≤ 2%).
• –Não solicitar PAAF como método principal para nódulo sólido suspeito, pois o aspirado citológico não diferencia carcinoma in situ de invasor e não fornece tecido suficiente para imuno-histoquímica.
• –Não solicitar novos exames de imagem esperando confirmação diagnóstica, pois imagem sugere, mas não confirma neoplasia.

Como isso cai nas provas

Este tema é cobrado na forma de correlação direta entre a categoria BI-RADS e a conduta clínica. As principais confusões em prova são:

• –BI-RADS 3 versus BI-RADS 4: o discriminador é o risco de malignidade. BI-RADS 3 tem risco ≤ 2% e a conduta é controle em 6 meses; BI-RADS 4 tem risco > 2% a < 95% e exige biópsia tecidual imediata.
• –PAAF versus Core biopsy: o discriminador é o tipo de análise. PAAF realiza apenas citologia (útil para esvaziar cistos sintomáticos ou punção de linfonodo); lesões mamárias sólidas suspeitas exigem histologia, obtida por core biopsy ou mamotomia.