Mulher, 30 anos, G1P1, queixa-se de corrimento vaginal branco leitoso, prurido intenso e leve disúria; nega odor fétido. Relata história de infecções tratadas com antifúngicos, sem melhora do quadro. Qual é o exame indicado para diferenciar vaginose citolítica de candidíase recorrente?
O teste das aminas positivo com KOH a 10% (Whiff test) é critério de Amsel característico da vaginose bacteriana (e pode ocorrer na tricomoníase), enquanto na vaginose citolítica e na candidíase ele é classicamente negativo.
A colposcopia e o teste de Schiller destinam-se à avaliação e ao rastreio de lesões intraepiteliais e neoplasias do trato genital inferior, não tendo indicação para o diagnóstico de vulvovaginites.
O exame microscópico a fresco ou corado pelo Gram é o padrão para o diagnóstico diferencial, evidenciando o excesso de lactobacilos e a citólise epitelial (lise celular com núcleos nus), sem hifas ou blastoconídios fúngicos.
O exame especular permite apenas visualizar a mucosa vaginal e as características macroscópicas do corrimento, que são indistinguíveis visualmente entre a candidíase e a vaginose citolítica.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Vulvovaginites › Candidíase Vulvovaginal
O que decide a resposta
"História de infecções tratadas com antifúngicos, sem melhora do quadro" associado a "corrimento vaginal branco leitoso, prurido intenso e leve disúria". O quadro mimetiza perfeitamente a candidíase vulvovaginal, mas a refratariedade ao tratamento correto aponta para vaginose citolítica, cujo diagnóstico diferencial definitivo exige a visualização microscópica de citólise com núcleos celulares nus e abundância de lactobacilos.
Raciocínio clínico
Nossa paciente apresenta a tríade clássica que simula candidíase: prurido, corrimento esbranquiçado e queimação/disúria externa, com pH vaginal mantido em faixa ácida (geralmente entre 3,5 e 4,5). O que mais poderia ser no diagnóstico diferencial?
- –Vaginose bacteriana: descartada pelo prurido exuberante, ausência de odor fétido ("nega odor fétido") e manutenção da flora lactobacilar.
- –Tricomoníase: eliminada pela ausência de secreção bolhosa amarelo-esverdeada e odor.
- –Candidíase vulvovaginal recorrente: é a principal hipótese inicial, mas a falha repetida a antifúngicos direciona para a vaginose citolítica.
O divisor de águas entre candidíase e vaginose citolítica é o exame microscópico a fresco ou bacterioscopia (Gram): na candidíase vemos hifas/esporos; na citolítica vemos destruição de células escamosas intermediárias e um número exuberante de lactobacilos, sem elementos fúngicos.
Por que acontece
A vaginose citolítica decorre do supercrescimento excessivo de Lactobacillus sp., que hiperacidificam a secreção vaginal (pH frequentemente < 4,0). A hiperacidez lesa a membrana plasmática das células epiteliais escamosas (citólise), deixando restos celulares citoplasmáticos e núcleos desnudos, o que deflagra prurido, queimação e formação do corrimento leitoso sem envolvimento de patógenos fúngicos.
Conduta
O diagnóstico é microbiológico pelo exame a fresco ou Gram da secreção vaginal, demonstrando ausência de hifas/esporos, excesso maciço de lactobacilos e evidência de citólise epitelial. A conduta terapêutica padrão é a alcalinização do meio vaginal com banhos de assento ou duchas vaginais de bicarbonato de sódio (30 a 60 g de bicarbonato diluídos em 1 litro de água morna, 2 a 3 vezes por semana, durante 2 semanas). Não prescrever novos ciclos de antifúngicos nem antibióticos sistêmicos, pois não tratam a condição e prolongam o sofrimento da paciente.
Leitura crítica da questão
Questão limpa e conceitual: gabarito único, enunciado completo e alinhado ao raciocínio diagnóstico e propedêutico atual das vulvovaginites.
Como isso cai nas provas
A vaginose citolítica aparece tipicamente como a causa clássica de corrimento com sintomas de candidíase que não responde a antifúngicos.
- –Candidíase vulvovaginal: discriminador é a microscopia positiva para pseudo-hifas/blastoconídios e a resposta clínica aos derivados azólicos (ex.: fluconazol).
- –Vaginose bacteriana: discriminador é a presença de clue cells, teste das aminas positivo (Whiff test), pH vaginal > 4,5 e escassez de lactobacilos na microscopia.
Para memorizar
- –Quadro idêntico a candidíase + falha a antifúngicos = pensar em vaginose citolítica.
- –pH na vaginose citolítica: hiperácido (3,5 a 4,5).
- –Achado ao exame microscópico: hiperproliferação de lactobacilos + citólise epitelial com núcleos livres (ausência de fungos).
- –Tratamento: alcalinização do pH vaginal com duchas de bicarbonato de sódio.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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