O que decide a resposta

"Dor abdominal baixa e do tipo difusa há 4 dias, febre 38,2°C, leucorreia purulenta e dispareunia (...) dor à mobilização cervical, sensibilidade uterina e anexial bilateral. Laboratório: leucocitose 14.500 / mm³, PCR 35 mg/L." O conjunto preenche todos os critérios maiores (dor hipogástrica, dor à palpação anexial e dor à mobilização do colo uterino) e critérios menores (febre > 38,3°C/febre documentada, secreção endocervical anormal, leucocitose e PCR elevada) para o diagnóstico de Doença Inflamatória Pélvica (DIP), cuja base obrigatória do tratamento é a antibioticoterapia empírica e precoce.

Raciocínio clínico

Nossa paciente é uma jovem sexualmente ativa com quadro clássico de abdome agudo inflamatório de origem ginecológica.

O diagnóstico diferencial inclui:

• –Apendicite aguda: cursa com dor que migra tipicamente para a fossa ilíaca direita e vômitos precoces, mas não costuma provocar dor à mobilização do colo uterino nem leucorreia purulenta.
• –Gravidez ectópica: causaria atraso menstrual, beta-hCG positivo e dor anexial unilateral aguda, sem febre nem leucorreia mucopurulenta.
• –Torção anexial: início súbito e dor unilateral intensa, sem febre de início e sem associação direta com cervicite/corrimento.

Confirmada a DIP, o pilar terapêutico inegociável é a antibioticoterapia de amplo espectro (cobrindo Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis e anaeróbios), cuja via de administração (oral ambulatorial vs. parenteral hospitalar) é definida pela gravidade clínica, tolerância oral e presença de complicações (como abscesso tubo-ovariano ou peritonite difusa).

Por que acontece

A DIP decorre da ascensão de patógenos sexualmente transmissíveis da cérvice e vagina para o trato genital superior (endométrio, tubas uterinas e cavidade peritoneal). A invasão tecidual desencadeia intensa resposta inflamatória local (responsável pela dor anexial e à mobilização cervical) e liberação de citocinas sistêmicas, gerando febre, leucocitose e elevação de reagentes de fase aguda (PCR).

Conduta

Segundo o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) para Atenção Integral às Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis (Ministério da Saúde, 2022/2023) e o CDC (2021):

• –Tratamento ambulatorial (casos leves a moderados / Estágio I de Monif): Ceftriaxona 500 mg IM dose única + Doxiciclina 100 mg VO 12/12h por 14 dias + Metronidazol 500 mg VO 12/12h por 14 dias.
• –Tratamento hospitalar/parenteral (intolerância oral, falha após 72h, gestação, abscesso tubo-ovariano, peritonite ou quadro grave): Ceftriaxona 1 g IV 1x/dia + Doxiciclina 100 mg VO/IV 12/12h + Metronidazol 400 mg IV 12/12h (ou Esquema com Clindamicina + Gentamicina).

O que NÃO fazer: tratar apenas sintomaticamente com analgesia ou postergar o antibiótico aguardando culturas, sob risco de sequelas graves como infertilidade tubária, gravidez ectópica futura e dor pélvica crônica. Cirurgia fica reservada para falha clínica de abscesso ou rotura.

Leitura crítica da questão

Questão limpa e direta: gabarito único, critérios diagnósticos de DIP bem definidos no enunciado e conduta indiscutível e atualizada.

Como isso cai nas provas

Nas provas, DIP aparece predominantemente na forma de reconhecimento dos critérios diagnósticos de Gajlosz / CDC e indicação da conduta terapêutica correta. Principais confusões conceituais:

• –DIP vs. Apendicite aguda: a DIP tem dor à mobilização cervical e leucorreia purulenta, enquanto a apendicite tem dor tipicamente migratória para fossa ilíaca direita com ponto de McBurney doloroso e descompressão brusca.
• –DIP Estágio I vs. DIP complicada com abscesso (Estágio III/IV): no estágio I o tratamento é ambulatorial via oral/IM; se houver abscesso íntegro < 8-10 cm a conduta é internação com antibiótico parenteral, reservando cirurgia/drenagem apenas para abscesso roto, refratariedade clínica ou sepse.