O que decide a resposta

"Queixa-se de ressecamento vaginal e muita dificuldade para manter relações sexuais. Nega fogachos ou alterações emocionais". O enunciado define um quadro isolado de Síndrome Geniturinária da Menopausa (atrofia vulvovaginal), sem qualquer sintoma vasomotor ou sistêmico. Quando a queixa climatérica é puramente urogenital, a via de escolha é a tópica (estrogênio local), evitando os riscos da terapia hormonal sistêmica.

Raciocínio clínico

Nossa paciente tem 53 anos, está na pós-menopausa há 2 anos e apresenta atrofia urogenital sintomática (ressecamento e dispareunia).

• –O que mais poderia ser feito?
• –Terapia hormonal sistêmica (oral ou transdérmica) ou Tibolona: seriam opções se houvesse sintomas vasomotores ("fogachos") associados ou impacto sistêmico na qualidade de vida. Na ausência de fogachos, a via sistêmica expõe a paciente a riscos tromboembólicos e cardiovasculares sem necessidade.
• –Testosterona: é indicada exclusivamente para o Transtorno do Desejo Sexual Hipoativo (TDSH) refratário, e não como tratamento primário de atrofia vaginal. Além disso, implantes hormonais não são recomendados pelas sociedades médicas por falta de padronização e segurança.
• –Estrogênio local: atua diretamente na mucosa vaginal, melhora a vascularização, restaura a flora e a lubrificação com absorção sistêmica mínima, sendo o padrão-ouro.

Por que acontece

A queda do estradiol circulante no climatério reduz a proliferação do epitélio vaginal e a síntese de glicogênio. Sem glicogênio, a população de lactobacilos cai, o pH vaginal se eleva e ocorre perda da elasticidade e da lubrificação tecidual, levando a ressecamento e dispareunia.

Conduta

Prescrever estrogênio vaginal em baixas doses (estriol ou promestrieno em creme vaginal ou óvulos), conforme as diretrizes da FEBRASGO e da Menopause Society (antiga NAMS). O esquema habitual é a aplicação diária por 2 semanas (fase de ataque) seguida por 2 a 3 vezes por semana (manutenção). Mulheres com útero que utilizam estrogênio local em baixas doses NÃO necessitam de progestagênio associado para proteção endometrial.

Leitura crítica da questão

Questão limpa: gabarito único, enunciado completo e conduta atual e consensual nas principais diretrizes ginecológicas.

Como isso cai nas provas

Costuma cair como seleção da rota e do esquema terapêutico. Duas confusões clássicas:

• –TH Sistêmica vs. TH Local: o discriminador objetivo é a presença de fogachos (sintomas vasomotores). Havendo fogachos + atrofia -> TH sistêmica. Havendo apenas atrofia/ressecamento -> estrogênio local vaginal.
• –Proteção Endometrial com Progestagênio: em mulher com útero em uso de TH sistêmica, a progesterona é obrigatória; no estrogênio local de baixa dose, a progesterona NÃO é indicada.