O que decide a resposta

"Relata história de abortamento espontâneo há 7 meses, com necessidade de curetagem" somado a "Realizado teste do estrogênio e progesterona com resultado negativo". Quando fornecemos estrogênio para proliferar o endométrio e progesterona para secretar e descamar, a ausência de sangramento (teste negativo) comprova falha no órgão efetor (endométrio) ou obstrução anatômica do trato de saída. O antecedente de curetagem pós-aborto fecha o diagnóstico de Síndrome de Asherman (sinéquias uterinas), cuja conduta diagnóstica e terapêutica é a histeroscopia com lise de aderências.

Raciocínio clínico

Seguindo o algoritmo clássico de amenorreia secundária:

• –Passo 1: Excluir gestação (Beta-hCG negativo).
• –Passo 2: Dosagem de TSH e Prolactina normais (exclui hipotireoidismo e hiperprolactinemia).
• –Passo 3: Teste da progesterona foi negativo (não sangrou apenas com progesterona, indicando ausência de estrogênio endógeno prévio ou causa anatômica).
• –Passo 4: Teste de estrogênio + progesterona (E+P) NEGATIVO. Isso localiza a disfunção no compartimento uterovaginal (compartimento 1).
• –Diagnóstico diferencial: Se o teste de E+P fosse positivo (houvesse sangramento), o endométrio seria responsivo e o defeito estaria nos eixos superiores — com FSH normal/baixo investigaríamos hipotálamo/hipófise, e com FSH elevado teríamos Falência Ovariana Prematura. Como o teste de E+P foi negativo e há história de curetagem uterina pós-aborto, trata-se de Síndrome de Asherman.

Por que acontece

A curetagem pós-abortamento em endométrio gravídico friável lesou a camada basal endometrial. Sem a camada basal para regeneração, formou-se fibrose cicatricial com traves fibrosas (sinéquias) que colabam as paredes da cavidade uterina, impedindo a proliferação tecidual e a saída de qualquer fluxo, mesmo sob doses farmacológicas de hormônios exógenos.

Conduta

O padrão-ouro (FEBRASGO / ASRM) é a histeroscopia cirúrgica com lise de aderências sob visualização direta. No pós-operatório imediato, prescreve-se estrogenioterapia em altas doses (com progestagênio subsequente) para estimular a proliferação da mucosa e prevenir recidiva, podendo associar barreiras mecânicas temporárias intrauterinas (como sonda de Foley ou DIU). Não se deve tentar induzir ovulação ou realizar reprodução assistida sem antes restabelecer a anatomia da cavidade endometrial.

Leitura crítica da questão

Gabarito único, enunciado completo e conduta atual. O caso segue com precisão a sequência propedêutica descrita nos consensos de amenorreia secundária.

Como isso cai nas provas

Costuma ser cobrada a partir do fluxograma de testes hormonais sequenciais. Duas confusões clássicas e seus discriminadores:

• –Síndrome de Asherman vs. Falência Ovariana Prematura (FOP): na FOP o FSH está alto (> 25-40 UI/L) e o teste de E+P é POSITIVO (o endométrio é íntegro e sangra). Na Síndrome de Asherman, o FSH é normal e o teste de E+P é NEGATIVO.
• –Síndrome de Asherman vs. Anovulação crônica / SOP: na SOP o teste da progesterona isolado é POSITIVO (sangra logo após 10 dias de progesterona, sem precisar de estrogênio).