O que decide a resposta

"Apresenta episódio de crise convulsiva tônico-clônica generalizada inédita" em uso de "rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol". A neurotoxicidade grave manifestada por convulsões é um efeito adverso característico da isoniazida decorrente da inibição do metabolismo da piridoxina (vitamina B6), exigindo a suspensão imediata da droga.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta uma complicação neurológica aguda e grave durante a fase de ataque do tratamento da tuberculose (esquema RIPE). Para resolver a questão, devemos correlacionar a toxicidade apresentada com o perfil específico de cada fármaco:

• –Etambutol: produz toxicidade ocular (neurite óptica retrobulbar), sem relação com crises epilépticas.
• –Rifampicina: causa colúria/suor alaranjado, reações imunoalérgicas e hepatite colestática, sem efeito epileptogênico.
• –Pirazinamida: destaca-se por hiperuricemia (artralgia), intolerância gástrica e hepatotoxicidade, sem toxicidade central.
• –Isoniazida: é a responsável clássica por manifestações neurotóxicas periféricas (polineuropatia) e centrais (encefalopatia, psicose e convulsões). Portanto, a isoniazida é a medicação a ser suspensa.

Por que acontece

A isoniazida inibe a enzima piridoxina fosfoquinase e forma complexos inativos com o fosfato de piridoxal (vitamina B6 ativa). A carência funcional de B6 reduz a atividade da descarboxilase do ácido glutâmico, diminuindo a síntese de GABA (principal neurotransmissor inibitório do SNC) e gerando hiperexcitabilidade neuronal que deflagra a crise convulsiva.

Conduta

Segundo o Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil (Ministério da Saúde):

• –Suspender imediatamente a isoniazida diante de manifestações neurotóxicas graves (convulsões, coma ou psicose).
• –Administrar Piridoxina (Vitamina B6) por via oral ou parenteral.
• –Investigar neurotuberculose ou lesão expansiva estrutural (como tuberculoma) por meio de neuroimagem antes de atribuir o evento exclusivamente à toxicidade farmacológica.
• –O que NÃO fazer: não reintroduzir a isoniazida sem suplementação de piridoxina e sem esclarecimento etiológico completo da crise.

Leitura crítica da questão

Gabarito único, enunciado direto e conduta perfeitamente alinhada às diretrizes nacionais e internacionais de manejo da toxicidade do esquema RIPE. Nenhuma outra alternativa é clinicamente defensável.

Como isso cai nas provas

As principais confusões de prova envolvem a atribuição incorreta de toxicidades específicas:

• –Etambutol: o discriminador é a neurite óptica retrobulbar (queda de acuidade visual e perda da discriminação das cores verde e vermelho).
• –Pirazinamida: o discriminador é a hiperuricemia com artralgia ou crise de gota, além de ser o fármaco com maior potencial hepatotóxico.
• –Rifampicina: o discriminador são as alterações cromáticas (secreções alaranjadas) e a indução enzimática do citocromo P450, sem neurotoxicidade.