O que decide a resposta

"Após ruptura espontânea da bolsa, observa-se o cordão umbilical pulsando à frente da apresentação fetal; contrações uterinas regulares, 5 cm de dilatação, feto no plano -3 de DeLee." A exteriorização do cordão com membranas rotas fecha o diagnóstico de prolapso de cordão umbilical. Como a paciente está com apenas 5 cm de dilatação e o polo cefálico alto (plano -3), o parto vaginal imediato é impossível: a única conduta que salva o feto é descomprimir o cordão (elevação manual da apresentação) e realizar cesariana de emergência.

Raciocínio clínico

O prolapso de cordão é uma catástrofe intraparto. A cabeça fetal passa a comprimir o funículo contra a pelve materna a cada contração, cortando o fluxo pela veia e artérias umbilicais, com risco iminente de óbito fetal por anóxia.

Diante do prolapso, avaliamos se o parto vaginal é iminente (dilatação total e polo fetal baixo) ou não. Nosso paciente tem dilatação de 5 cm e feto alto (-3 de DeLee).

• –Fórceps ou parto vaginal abreviado? Impossível, pois fórceps exige dilatação completa (10 cm), feto encaixado e membranas rotas.
• –Ocitocina? Contraindicada, pois acelerar as contrações aumenta a força e a duração do esmagamento do cordão.
• –Repouso e monitorização isolada? Inaceitável, pois conduta expectante leva à asfixia em poucos minutos.

A indicação categórica é aliviar a compressão mecânica (elevando manualmente a cabeça fetal por toque vaginal contínuo ou colocando a mãe em posição genupeitoral/Trendelenburg) enquanto a equipe roda a paciente imediatamente para a sala cirúrgica.

Por que acontece

Com a rotura das membranas e a apresentação alta (-3 DeLee, não acoplada à bacia), cria-se espaço para que o cordão seja carreado pelo fluxo de líquido amniótico abaixo do polo cefálico. As contrações uterinas passam a esmagar os vasos umbilicais contra os ossos da pelve, interrompendo a hematose fetoplacentária e deflagrando bradicardia sustentada e parada cardíaca fetal.

Conduta

Diretrizes da FEBRASGO e do RCOG (Green-top Guideline nº 50):

1. Chamar ajuda imediatamente e indicar cesariana de emergência (categoria 1 — realizar no menor tempo possível).

2. Manobras de alívio mecânico do cordão durante o transporte: elevação digital/manual contínua da apresentação fetal por via vaginal, associada a posição materna em Trendelenburg ou genupeitoral (ou enchimento vesical com 500 mL de SF 0,9% via sonda de Foley).

3. O que NÃO fazer: não tentar reintroduzir o cordão no útero (a manipulação excessiva induz vasoespasmo grave dos vasos umbilicais) e nunca usar ocitocina.

Leitura crítica da questão

Questão limpa, direta, gabarito único, enunciado completo e conduta plenamente alinhada às diretrizes obstétricas vigentes.

Como isso cai nas provas

As principais confusões são:

• –Procúbito de cordão vs. Prolapso de cordão: no procúbito as membranas estão ÍNTEGRAS (o cordão está na frente da apresentação, mas protegido pela bolsa íntegra; permite mudar decúbito e planejar via de parto); no prolapso a bolsa está ROTA (emergência cirúrgica se o parto não for imediato).
• –Parto instrumental (fórceps) vs. Cesariana: o discriminador é a dilatação (fórceps exige 10 cm e polo encaixado em plano 0 ou inferior de DeLee; com 5 cm e -3 de DeLee, fórceps é contraindicação absoluta).