O que decide a resposta

"Sangramento vaginal indolor e vermelho-vivo, iniciado enquanto estava deitada para dormir" associado a "abdome não doloroso à palpação e ausência de hipertonia" com feto hígido (BCF 152 bpm). O sangramento súbito, indolor, com tônus uterino normal e vitalidade fetal preservada em multípara com cesarianas anteriores fecha o quadro de placenta prévia; a confirmação diagnóstica padrão-ouro é a ultrassonografia transvaginal.

Raciocínio clínico

Estamos diante de uma hemorragia da segunda metade da gestação (33 semanas). O raciocínio diferencial é imediato:

• –Descolamento prematuro de placenta (DPP): cursa com sangramento vermelho-escuro, dor abdominal intensa, hipertonia uterina ("útero em tábua") e sofrimento fetal agudo precoce. O exame da nossa paciente mostra tônus normal, ausência de dor e BCF normal, o que descarta DPP.
• –Rotura uterina: cursa com dor súbita lancinante durante o trabalho de parto, parada das contrações, subida da apresentação e alteração grave do BCF, sinais ausentes aqui.
• –Trabalho de parto prematuro: exigiria contrações uterinas regulares com modificação cervical, negadas pela paciente.

Portanto, o quadro é típico de placenta prévia. Na suspeita, o exame especular visualiza a origem do sangramento, mas o diagnóstico definitivo exige ultrassonografia transvaginal (USTV), exame seguro e com acurácia superior à via abdominal. O toque vaginal é formalmente proscrito antes de afastar placenta prévia.

Por que acontece

A placenta se implanta total ou parcialmente sobre o segmento inferior do útero ou sobre o orifício interno do colo. No terceiro trimestre, as contrações fisiológicas e o estiramento do segmento inferior causam microdescolamentos na interface útero-placentária; como o miométrio dessa região tem menor capacidade de hemostasia por contração, ocorre sangramento materno indolor e vermelho-vivo.

Conduta

Conforme as diretrizes da FEBRASGO e do ACOG:

• –Na gestante estável e com feto hígido em idade gestacional prematura (33 semanas), a conduta inicial é conservadora: internação, repouso, monitorização materno-fetal, avaliação laboratorial (tipagem sanguínea, hemograma, coagulograma), corticoterapia antenatal para maturação pulmonar fetal (betametasona 12 mg IM a cada 24 horas, total de 2 doses) e ultrassonografia transvaginal para mapeamento da placenta e rastreio de acretismo (especialmente pelo antecedente de 2 cesarianas).
• –O que NÃO fazer: NUNCA realizar toque vaginal na suspeita de placenta prévia, pelo risco de laceração dos lagos placentários e hemorragia maciça iatrogênica.

Leitura crítica da questão

Questão limpa e clássica: gabarito único, enunciado completo e conduta atual alinhada aos consensos obstétricos.

Como isso cai nas provas

As bancas cobram a diferenciação clínica entre as causas:

• –Descolamento Prematuro de Placenta (DPP): o discriminador é a DOR abdominal com HIPERTONIA uterina e sangramento escuro, com frequência associado à hipertensão gestacional.
• –Placenta Prévia: o discriminador é o sangramento INDOLOR, vermelho-vivo, com tônus uterino normal e cesariana/curetagem prévia na história.
• –Vasa Prévia: o discriminador é o sangramento que se inicia IMEDIATAMENTE após a rotura das membranas amnióticas (âmniorrexe), com bradicardia fetal fulminante (sangue de origem fetal).