O que decide a resposta

"Sangramento vaginal intenso [...] e útero flácido à palpação" 40 minutos após o parto. A palpação de um útero amolecido/flácido (hipotônico) no pós-parto imediato define o diagnóstico de atonia uterina, que responde por cerca de 70% a 80% dos casos de hemorragia pós-parto (HPP). A conduta inicial imediata baseia-se na massagem uterina bimanual associada a uterotônicos.

Raciocínio clínico

Nossa paciente apresenta choque hemorrágico classe III (PA 80x50 mmHg, FC 128 bpm, extremidades frias) secundário à hemorragia pós-parto precoce (< 24h).

Para diferenciar a etiologia, aplicamos a regra mnemônica dos 4 Ts:

• –Tônus (Atonia uterina): Causa mais comum. O discriminador clínico absoluto é o útero amolecido/flácido, impalpável ou com fundo acima da cicatriz umbilical.
• –Trauma (Lacerações de trajeto/canal de parto): Causa sangramento vivo e contínuo, mas com útero contraído e duro.
• –Tecido (Restos placentários): Pode causar atonia secundária ou sangramento mantido, mas exige história de dequitação incompleta ou visualização de cotilédones retidos.
• –Trombina (Coagulopatias): Sangramento difuso sem formação de coágulos, raramente a causa primária isolada e súbita sem antecedente ou sangramento em outros sítios.

Como o exame físico descreve especificamente "útero flácido", a causa é atonia uterina e o tratamento direcionado é o restabelecimento do tônus uterino (mecânico + farmacológico).

Por que acontece

A hemostasia fisiológica no sítio de inserção placentária depende do mecanismo de Pinard: a contração vigorosa e mantida das fibras miometriais oblíquas estrangula fisicamente os vasos uteroplacentários ("ligaduras vivas de Pinard"). Quando o miométrio não se contrai (atonia), os vasos espiralados permanecem abertos, gerando sangramento arterial maciço de alto fluxo.

Conduta

Segundo as diretrizes da FEBRASGO e da OMS:

1. Medidas simultâneas de reanimação: Pedir ajuda, oxigênio, 2 acessos venosos calibrosos, cristaloides aquecidos e protocolo de transfusão maciça conforme choque.

2. Tratamento mecânico imediato: Massagem uterina bimanual contínua (manobra de Hamilton) e compressão aórtica externa se necessário.

3. Uterotônicos de 1ª linha: Ocitocina IV (5 UI em bolus lento ou 20-40 UI em infusão contínua). Se refratário, associar Metilergonovina 0,2 mg IM (contraindicada se hipertensão), Misoprostol 800 mcg via retal/sublingual ou Ácido Tranexâmico 1 g IV precocemente (primeiras 3 horas).

4. O que NÃO fazer: Indicar procedimentos cirúrgicos maiores ou curetagem às cegas antes de tentar a terapia farmacológica escalonada e a massagem bimanual / balão de tamponamento intrauterino (Bakri).

Leitura crítica da questão

A questão é limpa e direta: o enunciado fornece o dado patognomônico ("útero flácido") e cobra a etiologia mais comum com a conduta de primeira linha correspondente. O gabarito é único, o enunciado é completo e a conduta cobrada está alinhada às diretrizes atuais.

Como isso cai nas provas

As principais confusões são:

• –Atonia uterina vs. Laceração de canal de parto: O discriminador é a consistência uterina. Na atonia, o útero está flácido/amolecido; na laceração, o útero está rigorosamente contraído ("globo de segurança de Pinard" presente), apesar do sangramento volumoso.
• –Atonia uterina vs. Inversão uterina: Na inversão há dor intensa súbita, choque desproporcional ao sangramento e ausência de fundo uterino palpável no abdome (sinal do "oco"), com massa palpável ou visível no canal vaginal/vulva.