Tercigesta, 37 semanas, apresenta cefaleia intensa, náuseas e visão turva há 12 horas. Refere edema de mãos e rosto. Ao exame: PA = 160 x 115 mmHg, FC = 105 bpm. Feto com BCF = 100 bpm e movimentos diminuídos. Laboratório: plaquetas 90.000 / mm³, AST = 110 U/L, ALT = 130 U/L. Quais são os manejos adequados nesse caso?
Trata-se de uma emergência obstétrica com sinais de iminência de eclâmpsia, plaquetopenia, elevação de transaminases e bradicardia fetal; a alta hospitalar colocaria em risco imediato a vida da mãe e do conceito.
A conduta expectante por 24 horas para realização de Doppler é formalmente contraindicada diante de uma gestação a termo (37 semanas) com sofrimento fetal agudo (BCF 100 bpm) e critérios de gravidade materna.
O sulfato de magnésio é a droga de escolha para prevenção de convulsões (iminência de eclâmpsia), a terapia anti-hipertensiva reduz o risco de eventos vasculares maternos (como AVE) e a interrupção da gestação é o tratamento definitivo, imperativo pelas 37 semanas e pelo sofrimento fetal.
Aguardar passivamente a evolução do trabalho de parto sem iniciar a profilaxia anticonvulsivante (sulfato de magnésio) e sem definir a via de parto mais rápida frente à bradicardia fetal (100 bpm) é uma conduta inadequada.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Síndromes Hipertensivas da Gestação › Pré-eclâmpsia e Eclâmpsia
O que decide a resposta
"PA = 160 x 115 mmHg", "cefaleia intensa, náuseas e visão turva há 12 horas", "plaquetas 90.000 / mm³" e "BCF = 100 bpm" em gestante de "37 semanas". A associação de hipertensão grave com sintomas neurológicos (iminência de eclâmpsia), critérios laboratoriais de síndrome HELLP e sofrimento fetal agudo (bradicardia a 100 bpm) a termo indica estabilização materna imediata com sulfato de magnésio e anti-hipertensivo, seguida de interrupção da gestação.
Raciocínio clínico
Nossa paciente preenche critérios indiscutíveis de pré-eclâmpsia com sinais de gravidade / iminência de eclâmpsia (PAS ≥ 160 ou PAD ≥ 110 mmHg associada a sintomas visuais e cefaleia persistente) e disfunção orgânica hematológica/hepática (plaquetas < 100.000/mm³ e elevação de transaminases). Somado a isso, temos um feto a termo (37 semanas) com bradicardia importante (BCF = 100 bpm), configurando sofrimento fetal agudo.
O manejo de qualquer emergência hipertensiva obstétrica segue uma ordem rígida:
1. Proteger o cérebro materno: sulfato de magnésio para prevenir convulsões (eclâmpsia).
2. Proteger a vasculatura materna: anti-hipertensivo de ação rápida para evitar AVE hemorrágico (meta: PAS 140-150 e PAD 90-100 mmHg).
3. Resolver a causa definitiva: parto. Em gestações ≥ 37 semanas, ou antes disso na presença de sofrimento fetal ou instabilidade materna, a indicação de interrupção é imediata.
Por que acontece
A falha na segunda onda de invasão trofoblástica mantém artérias espiraladas de alta resistência, gerando isquemia placentária e liberação maciça de fatores antiangiogênicos na circulação materna. Isso deflagra disfunção endotelial sistêmica, vasoespasmo cerebral (cefaleia e escotomas) e microangiopatia com consumo plaquetário e necrose hepatocelular. A hipoperfusão placentária aguda decorrente do vasoespasmo grave culmina em hipóxia e bradicardia fetal.
Conduta
Diretriz FEBRASGO / Ministério da Saúde (2023):
- –Sulfatação imediata: Sulfato de magnésio via parenteral (esquema de Pritchard: 4 g IV + 10 g IM de ataque, seguido de 5 g IM 4/4h; ou esquema de Zuspan: 4 g IV em 20 min + 1-2 g/h em bomba de infusão contínua).
- –Anti-hipertensivo de ação rápida para crise: Hidralazina 5 mg IV a cada 20 minutos (máximo 20 mg) ou Nifedipino 10 mg por via oral (repetir em 20-30 min se necessário).
- –Interrupção da gestação: Avaliação e preparo para o parto imediato (frequentemente cesariana de emergência pela bradicardia fetal associada).
- –O que NÃO fazer: Conduta expectante, postergar o parto para Doppler em 24h ou aguardar evolução espontânea do trabalho de parto com feto bradicárdico.
Leitura crítica da questão
Questão limpa e direta: gabarito único, enunciado completo e conduta perfeitamente alinhada às diretrizes obstétricas nacionais e internacionais vigentes.
Como isso cai nas provas
As bancas cobram o reconhecimento da gravidade e a conduta imediata. Principais diferenciais cobrados:
- –Hipertensão Gestacional: PA ≥ 140/90 mmHg após 20 semanas, mas sem proteinúria, sem sintomas de iminência e com exames laboratoriais estritamente normais.
- –Pré-eclâmpsia sem sinais de gravidade < 37 semanas vs com sinais de gravidade: na ausência de gravidade e antes de 37 semanas, a conduta é expectante com vigilância; surgindo critérios de gravidade ou completando 37 semanas, indica-se o parto.
Para memorizar
- –Pré-eclâmpsia grave + iminência de eclâmpsia = Sulfato de Magnésio + Anti-hipertensivo venoso/rápido + Parto.
- –Droga de escolha para prevenir/tratar eclâmpsia: Sulfato de Magnésio (não usar diazepam ou fenitoína).
- –Alvo pressórico na crise: PAS 140-150 mmHg e PAD 90-100 mmHg (não reduzir a PA abruptamente para não comprometer a perfusão placentária).
- –Gestação a termo (≥ 37 semanas) com pré-eclâmpsia ou qualquer idade gestacional com sofrimento fetal: interromper a gestação.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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