O que decide a resposta

"SAT = 88% em aa, gemência audível sem esteto, MV+ com sibilos difusos e roncos e TSC importante." O quadro define bronquiolite viral aguda grave com insuficiência respiratória hipoxêmica (SpO₂ < 90-92%) em lactente de alto risco. O CPAP nasal fornece pressão positiva contínua, restabelece a capacidade residual funcional e reduz comprovadamente a necessidade de intubação orotraqueal.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta o quadro típico de bronquiolite viral aguda (BVA): primeiro episódio de sibilância em menor de 2 anos, antecedido por infecção de vias aéreas superiores, associado a fatores de alto risco para gravidade (idade < 6 meses, prematuridade extrema de 32 semanas e displasia broncopulmonar).

O diagnóstico diferencial inclui a pneumonia bacteriana (descartada pela ausência de febre elevada, ausência de toxemia sistêmica e presença de achados difusos à ausculta), a crise de asma (não considerada no primeiro episódio em lactente de 3 meses) e a aspiração de corpo estranho (que teria início súbito, sem pródromos catarrais).

O manejo da BVA é essencialmente de suporte ventilatório e hidratação. Quando a cânula nasal de baixo fluxo não sustenta a oxigenação ou o esforço respiratório permanece grave, a ventilação não invasiva com CPAP nasal ou cânula de alto fluxo é o passo seguinte antes da via aérea invasiva.

Por que acontece

O vírus sincicial respiratório causa necrose epitelial, edema de submucosa e acúmulo de debris e muco nos bronquíolos terminais. O CPAP nasal aplica pressão positiva ao final da expiração, impedindo o colapso das pequenas vias aéreas colapsadas, diminuindo atelectasias e reduzindo o trabalho da musculatura respiratória fatigada.

Conduta

Oxigenoterapia suplementar visando manter SpO₂ ≥ 90-92%, associada à desobstrução nasal com solução fisiológica 0,9% e suporte hidroeletrolítico, conforme as diretrizes da Sociedade Brasileira de Pediatria e da Academia Americana de Pediatria.

Na falha do oxigênio de baixo fluxo ou na presença de fadiga respiratória com gemência, indicar suporte não invasivo com CPAP nasal (pressão de 5 a 7 cmH₂O) ou cânula nasal de alto fluxo.

Não prescrever corticosteroides (orais, venosos ou inalatórios) nem antibióticos de rotina, pois a obstrução é mecânica/celular por infecção viral e a coinfecção bacteriana grave ocorre em menos de 1% a 2% dos casos. Broncodilatadores não têm indicação de rotina; se testados e sem resposta clínica objetiva imediata, devem ser suspensos.

Como isso cai nas provas

• –Asma / Lactente sibilante: a asma cursa com episódios recorrentes, história familiar forte de atopia e resposta imediata a beta-2-agonistas e corticoides, enquanto a BVA é o primeiro episódio de sibilância em menor de 2 anos, refratária a essas medicações.
• –Pneumonia bacteriana: cursa com febre alta persistente, toxemia e consolidação focal ao exame ou radiografia, justificando antibioticoterapia, enquanto a BVA cursa com sibilância difusa e infiltrado intersticial/hiperinsuflação bilateral.