O que decide a resposta

"TIC moderada, FR = 48 ipm, SATO2 91-92% em aa". O achado de hipoxemia (SatO2 < 92% em ar ambiente) associado a sinais de esforço respiratório (tiragem intercostal moderada) e taquipneia para a idade (limiar para ≥ 5 anos é FR > 30 ipm) define pneumonia grave com indicação obrigatória de internação hospitalar, oxigenoterapia e antibioticoterapia parenteral (ampicilina venosa).

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta o quadro clássico de pneumonia adquirida na comunidade (PAC) em idade pré-escolar/escolar: tosse, febre alta persistente, prostração, estertores crepitantes localizados e dor abdominal reflexa por irritação diafragmática.

O passo decisivo é a estratificação de gravidade:

• –PAC não grave: sem esforço respiratório, sem hipoxemia, aceitando via oral. Tratamento ambulatorial com amoxicilina oral.
• –PAC grave: presença de tiragem/esforço respiratório, taquipneia importante, incapacidade de ingerir líquidos ou SatO2 < 92%. Exige internação em enfermaria, oxigênio suplementar, radiografia de tórax e ampicilina IV.
• –PAC muito grave / indicação de UTI: falência respiratória iminente (SatO2 < 92% com FiO2 alta), choque séptico, acidose respiratória grave, apneia ou necessidade de ventilação mecânica invasiva. O paciente atual mantém estabilidade hemodinâmica (pulsos amplos, TEC < 2s) e saturação limítrofe responsiva a cânula nasal, não preenchendo critérios imediatos de UTI pediátrica.

Por que acontece

A dor abdominal em hipocôndrio esquerdo decorre da irritação das terminações nervosas do nervo frênico e dos nervos intercostais inferiores na pleura parietal diafragmática, provocada pela consolidação na base pulmonar esquerda. A hipoxemia resulta do efeito shunt intrapulmonar gerado pelo preenchimento alveolar por exsudato inflamatório, desregulando a relação ventilação-perfusão.

Conduta

Diretriz de Pneumonia Comunitária da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP 2018/2022) e Ministério da Saúde: internação hospitalar em enfermaria com oxigenoterapia por cânula nasal para manter SatO2 ≥ 92-94%, radiografia de tórax para avaliar complicações (ex.: derrame pleural) e ampicilina intravenosa na dose de 150 a 200 mg/kg/dia dividida a cada 6 horas (50 mg/kg/dose de 6/6h). O que NÃO fazer: prescrever amoxicilina-clavulanato ambulatorial diante de hipoxemia franca e esforço moderado, sob risco de evolução rápida para fadiga e insuficiência respiratória.

Leitura crítica da questão

Gabarito único, enunciado completo e conduta perfeitamente alinhada às diretrizes pediátricas atuais da SBP.

Como isso cai nas provas

Costuma ser cobrada na tomada de decisão sobre local de tratamento (ambulatória vs. enfermaria vs. UTI). Duas confusões clássicas:

• –PAC não grave: discriminador direto é a ausência de tiragem subcostal/intercostal e SatO2 ≥ 95% em ar ambiente.
• –PAC com falência ventilatória (indicação de UTI): discriminador é a presença de choque, estridor em repouso, apneia, exaustão respiratória ou necessidade de FiO2 > 50% para manter SatO2 > 92%.