O que decide a resposta

"Lactente do sexo masculino, 4 meses de vida, em aleitamento materno exclusivo... fezes mais líquidas... com estrias de sangue... Não apresentou febre... bom ganho ponderal." O quadro de sangramento retal indolor em fezes amolecidas em lactente jovem em aleitamento materno exclusivo, sem toxemia ou febre, define a proctocolite alérgica (forma não IgE-mediada de APLV). Caso a mãe não possa ou opte por não realizar a dieta de exclusão materna, a substituição mandatória é a fórmula extensamente hidrolisada (FeH), nunca a parcialmente hidrolisada.

Raciocínio clínico

Temos um lactente jovem, em aleitamento materno exclusivo, com sangramento digestivo baixo (estrias de sangue nas fezes) de evolução subaguda/crônica (1 mês), sem febre e com exame físico normal.

• –Proctocolite alérgica por APLV (não IgE-mediada): é a principal causa de hematoquezia nessa faixa etária. Não cursa com choque, sepse ou comprometimento grave do estado geral. O teste diagnóstico e terapêutico padrão é a exclusão do leite de vaca da dieta materna. Se isso não for possível, prescreve-se fórmula extensamente hidrolisada.
• –Colite infecciosa: daria diarreia aguda invasiva, febre, toxemia e dor abdominal importante, incompatível com quadro estável de 1 mês de duração em aleitamento exclusivo.
• –Fissura anal: causaria dor intensa e choro ao evacuar, com sangue vivo na parte externa de fezes endurecidas, e seria visível à ectoscopia anal.
• –Invaginação intestinal: causa dor em cólica paroxística intensa, choro inconsolável, fezes em "geleia de framboesa" e prostração/massa palpável, em geral a partir dos 6 meses.

Por que acontece

A proctocolite alérgica é uma reação imunológica local do tipo não mediada por IgE (celular) no reto e cólon distal, desencadeada por antígenos da proteína do leite de vaca excretados no leite materno. A inflamação eosinofílica da mucosa colônica causa fragilidade capilar e pequenas erosões, gerando os episódios de estrias de sangue nas fezes sem comprometer a absorção intestinal ou o estado geral.

Conduta

Segundo o Consenso Brasileiro sobre Alergia Alimentar (ASBAI/SBP) e diretrizes internacionais (ESPGHAN):

1. Manter aleitamento materno com dieta de exclusão total de leite de vaca e derivados para a mãe (com suplementação de cálcio 1.000 mg/dia para a nutriz).

2. Se a mãe não desejar ou não puder manter a dieta restritiva: prescrever fórmula láctea extensamente hidrolisada (FeH).

3. O que NÃO fazer: fórmulas parcialmente hidrolisadas (HA) são terminantemente contraindicadas para o tratamento de APLV, pois contêm peptídeos com tamanho suficiente para desencadear reação alérgica; fórmula de soja não é recomendada em menores de 6 meses; dosar IgE específica ou fazer prick test não tem utilidade nas formas não IgE-mediadas puras.

Leitura crítica da questão

Gabarito único, enunciado completo e conduta atualizada e alinhada às diretrizes da SBP/ESPGHAN. A questão avalia com clareza o diagnóstico da proctocolite alérgica e a indicação correta de substitutos lácteos quando a dieta de exclusão materna não é viável.

Como isso cai nas provas

a diferenciação clínica entre formas IgE-mediadas vs. não IgE-mediadas e a escolha da fórmula láctea adequada no tratamento. Principais confusões conceituais:

• –Proctocolite Alérgica (não IgE) vs. Anafilaxia/Urticária por APLV (IgE-mediada): o discriminador é o tempo de início dos sintomas e os órgãos acometidos. A forma IgE surge em minutos a até 2 horas pós-ingestão (urticária, angioedema, vômitos em jato, broncoespasmo, IgE específica/prick test positivos); a forma não IgE surge dias a semanas após exposição, acomete o trato gastrointestinal (sangue nas fezes, muco) e tem IgE específica negativa.
• –Fórmula Extensamente Hidrolisada (FeH) vs. Parcialmente Hidrolisada (HA): a FeH tem > 90% dos peptídeos abaixo de 3.000 Da e é a fórmula de TRATAMENTO; a HA possui peptídeos maiores, não é hipoalergênica e NUNCA trata APLV instalada.