Em relação à paciente da questão anterior, foi realizada endoscopia digestiva alta com achado de úlcera com bordas planas e bem definidas, medindo cerca de 7 mm, com fundo de fibrina e restos necróticos. Não havia sangramento ativo, porém constatava-se vaso visível no centro da lesão. Qual seria a classificação endoscópica mais adequada?
Sakita S2 corresponde a uma cicatriz branca completamente consolidada, e Forrest III indica base limpa sem qualquer estigma vascular; o enunciado descreve úlcera ativa e com vaso visível.
Sakita H1 define fase de cicatrização com regeneração marginal e convergência de pregas mucosas, não condizente com a presença de restos necróticos e exsudato espesso (fase ativa A1).
Forrest Ib refere-se a sangramento ativo em lençol/babação, enquanto o enunciado afirma explicitamente a ausência de sangramento ativo no momento e a visualização de coto vascular (Forrest IIa).
O achado de restos necróticos e fibrina caracteriza a fase ativa inicial (Sakita A1), e a visualização de vaso central sem sangramento em andamento define o vaso visível não sangrante (Forrest IIa).
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Comentário
Cirurgia › Hemorragia Digestiva › Hemorragia Digestiva Alta Não Varicosa
O que decide a resposta
"Não havia sangramento ativo, porém constatava-se vaso visível no centro da lesão" define a classificação de Forrest como IIa (vaso visível não sangrante), enquanto o "fundo de fibrina e restos necróticos" enquadra a lesão na fase ativa inicial da classificação de Sakita (A1).
Raciocínio clínico
Diante de uma úlcera péptica na endoscopia digestiva alta, avaliamos dois parâmetros clássicos em prova: o risco de ressangramento (Forrest) e a fase evolutiva de cicatrização (Sakita-Miwa).
- –Classificação de Forrest:
• Forrest I: Sangramento ativo (Ia = jato pulsátil; Ib = babação/lençol).
• Forrest II: Estigmas de sangramento recente (IIa = vaso visível não sangrante; IIb = coágulo aderido; IIc = mancha de hematina/fundo escuro).
• Forrest III: Base limpa, coberta por fibrina, sem estigmas.
Nosso achado traz vaso visível sem sangramento ativo no momento: Forrest IIa.
- –Classificação de Sakita-Miwa:
• Fase A (Active / Ativa): A1 apresenta fundo com fibrina espessa e restos necróticos; A2 apresenta fibrina mais limpa/fina, com edema marginal reduzido.
• Fase H (Healing / Cicatrização): H1 e H2 mostram convergência de pregas mucosas e redução progressiva da lesão com regeneração epitelial.
• Fase S (Scarring / Cicatrizada): S1 (cicatriz vermelha) e S2 (cicatriz branca definitiva).
A presença de exsudato necrótico e fibrina abundante fecha Sakita A1. A combinação exata é Sakita A1 / Forrest IIa.
Por que acontece
A úlcera péptica aguda ativa (A1) resulta da quebra da barreira mucosa com necrose tecidual profunda. Quando essa erosão atinge um vaso submucoso calibroso sem rompê-lo completamente no momento do exame, forma-se um coto vascular trombosado saliente na base da úlcera (vaso visível - Forrest IIa), associado a alto risco de ressangramento por lise do trombo.
Conduta
Para Forrest IIa, a diretriz da ESGE (European Society of Gastrointestinal Endoscopy) e da ASGE recomenda terapia endoscópica combinada mandatória (injeção de adrenalina associada a um segundo método térmico, como eletrocoagulação bipolar, ou mecânico, com hemoclipe), além de inibidor de bomba de prótons (IBP) em dose alta (bolus de 80 mg IV seguido de 8 mg/h em infusão contínua ou 40 mg IV 12/12h por 72 horas). NÃO se deve realizar monoterapia com injeção de adrenalina isolada, pois as taxas de ressangramento são inaceitavelmente altas.
Leitura crítica da questão
Gabarito único, enunciado completo e direto, aplicando critérios morfológicos clássicos e universais de endoscopia digestiva.
Como isso cai nas provas
A cobrança ocorre tipicamente por correlação morfológica direta e indicação de terapia endoscópica. Duas confusões clássicas:
- –Forrest Ib vs Forrest IIa: Ib apresenta sangramento ativo lento ("em lençol" ou "babando"), enquanto IIa não tem sangramento no momento, apenas o vaso protruído.
- –Forrest IIb vs Forrest IIc: IIb é o coágulo aderido (que exige tentativa de lavagem/remoção para tratar o vaso por baixo se persistir), enquanto IIc é apenas mancha plana pigmentada (hematina), que NÃO recebe terapia endoscópica.
Para memorizar
- –Forrest Ia (jato) e Ib (babando): Sangramento ativo -> Terapia endoscópica dupla + IBP IV
- –Forrest IIa (vaso visível) e IIb (coágulo aderido): Alto risco -> Terapia endoscópica dupla + IBP IV
- –Forrest IIc (hematina) e III (base clara): Baixo risco -> Apenas IBP oral, sem hemostasia endoscópica
- –Sakita: A (Ativa: restos/necrose) -> H (Healing: convergência de pregas) -> S (Scarring: cicatriz)
- –Adrenalina isolada NUNCA: hemostasia endoscópica em úlcera de alto risco exige método combinado (injeção + térmico/mecânico).
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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