O que decide a resposta

"episódios de hematêmese [...] FC 121 bpm, pressão arterial 97x45 mmHg, sonolenta." A presença de hemorragia digestiva alta ativa associada a choque hipovolêmico e rebaixamento do nível de consciência impõe a prioridade imediata do suporte de vida: proteção de via aérea (intubação orotraqueal para evitar broncoaspiração maciça) e ressuscitação volêmica com cristaloides.

Raciocínio clínico

Nossa paciente tem uma hemorragia digestiva alta (HDA) grave com repercussão hemodinâmica franca (choque classe III: taquicardia importante, hipotensão e alteração do sensório).

Na abordagem do paciente crítico, seguimos estritamente o mnemônico ABC:

• –A (Airway): Paciente sonolenta com sangramento ativo pelo trato digestivo alto tem altíssimo risco de broncoaspiração e asfixia. A intubação orotraqueal deve preceder qualquer procedimento diagnóstico invasivo.
• –B e C (Breathing / Circulation): Acesso venoso calibroso e início imediato de ressuscitação volêmica com cristaloides isotônicos (Ringer Lactato ou Soro Fisiológico 0,9%).

A endoscopia digestiva alta (EDA) é indispensável para o diagnóstico e hemostasia, mas nunca deve ser realizada antes da estabilização hemodinâmica e da garantia de via aérea segura. Coloides não são a solução de escolha na ressuscitação inicial e o ácido tranexâmico não tem indicação formal na HDA.

Por que acontece

A perda volêmica aguda e maciça leva à queda do retorno venoso e do débito cardíaco, gerando choque hemorrágico com hipoperfusão cerebral (daí a sonolência). Com o reflexo protetor de via aérea abolido ou deprimido pela sonolência, a hematêmese contínua inunda a árvore traqueobrônquica, causando aspiração maciça, hipoxemia grave e parada respiratória.

Conduta

Conforme as diretrizes internacionais (ACG 2021 / ESGE 2021):

1. Via Aérea: Intubação orotraqueal em sequência rápida para proteção de via aérea.

2. Acesso e Expansão: Dois acessos venosos periféricos calibrosos (14G ou 16G) e infusão rápida de cristaloides isotônicos.

3. Hemoderivados: Tipagem sanguínea, prova cruzada e transfusão restritiva (alvo de hemoglobina entre 7 e 8 g/dL; 8 a 9 g/dL em coronariopatas graves).

4. Tratamento farmacológico: Inibidor de bomba de prótons em dose alta (ex.: omeprazol 80 mg em bolus + 8 mg/h) e procinético (eritromicina EV) pré-EDA para esvaziamento gástrico.

5. EDA: Realizada após estabilização clínica, idealmente dentro das primeiras 24 horas.

O que NÃO fazer: coloides (aumentam risco de lesão renal e mortalidade em choque) e ácido tranexâmico (o estudo HALT-IT demonstrou ausência de benefício em sobrevida e aumento de eventos tromboembólicos venosos na HDA).

Leitura crítica da questão

Gabarito único, enunciado completo e conduta perfeitamente alinhada com as diretrizes atuais de emergência e gastrenterologia.

Como isso cai nas provas

As bancas cobram rotineiramente a hierarquia de atendimento:

• –EDA imediata vs. Estabilização clínica prévia: O discriminador é a estabilidade hemodinâmica e proteção de via aérea — paciente chocado ou sonolento primeiro estabiliza/intuba, só depois vai para a EDA.
• –Ressuscitação com Cristaloide vs. Coloide: O discriminador é que cristaloides isotônicos são a primeira linha universal; coloides são formalmente contraindicados como expansor inicial de rotina no choque hemorrágico.
• –Estratégia transfusional: O discriminador clássico é a estratégia restritiva (gatilho de Hb < 7 g/dL) versus liberal (gatilho Hb < 9-10 g/dL, reservada apenas a síndromes coronarianas agudas instáveis).