O que decide a resposta

"As queimaduras de espessura total atingem toda a espessura da pele até o tecido subcutâneo e podem englobar estruturas como ossos e músculos." A definição histológica clássica de espessura total (3º e 4º graus) é a destruição completa da epiderme e de toda a derme, alcançando o tecido subcutâneo e estruturas nobres subjacentes.

Raciocínio clínico

A classificação da profundidade das queimaduras é puramente anatômica e clínica:

• –Superficial (1º grau): restrita à epiderme. Apresenta eritema, calor local e dor, sem formação de flictenas (bolhas). O exemplo típico é a queimadura solar.

• –Espessura parcial superficial (2º grau superficial): envolve epiderme e derme papilar. Caracteriza-se por flictenas íntegras, leito úmido, róseo, muito doloroso e que empalidece à digitopressão (perfusão preservada).

• –Espessura parcial profunda (2º grau profundo): atinge a derme reticular. O leito é mais pálido, esbranquiçado ou marmorizado, com enchimento capilar lentificado ou ausente e hipoestesia relativa (pela lesão de terminações nervosas).

• –Espessura total (3º e 4º graus): destrói todas as camadas da derme, atinge o tecido subcutâneo (3º grau) e pode acometer fáscia, músculo e osso (4º grau). Apresenta aspecto coriáceo, seco, inelástico e é completamente indolor no local da lesão total.

Por que acontece

O calor coagula as proteínas teciduais em gradiente de profundidade. A perda progressiva da sensibilidade dolorosa nas lesões profundas e de espessura total decorre da destruição térmica direta das terminações nervosas livres e dos corpúsculos sensitivos situados na derme.

Conduta

Lesões de espessura total não contam com anexos cutâneos remanescentes (folículos pilosos e glândulas) para regeneração espontânea. A conduta padrão-ouro é a excisão cirúrgica precoce com enxertia cutânea.

Em lesões circunferenciais de espessura total em membros ou tórax, o edema subjacente sob uma escara inelástica causa isquemia distal ou restrição respiratória, indicando escarotomia imediata à beira do leito.

Lembre-se: queimaduras de 1º grau (superficiais) NÃO entram no cálculo da superfície corporal queimada (%SCQ) para fins de hidratação venosa.

Como isso cai nas provas

Este tema aparece como diagnóstico diferencial direto das camadas acometidas e seus achados no exame físico:

• –1º grau vs 2º grau superficial: o discriminador é a presença de flictena e a descamação (1º grau não forma bolha e não entra na conta de reposição volêmica).
• –2º grau superficial vs 2º grau profundo: o discriminador é o nível dérmico (papilar na superficial vs reticular na profunda) e a sensibilidade/perfusão (superficial é hiperálgica e empalidece ao toque; profunda tem hipoestesia e não empalidece adequadamente).
• –2º grau profundo vs 3º grau (espessura total): o discriminador é o acometimento do subcutâneo (o 2º grau profundo ainda preserva parte da derme e seus anexos; o 3º grau destrói toda a derme e atinge hipoderme/estruturas profundas).