O que decide a resposta

"apresentam prolapso, cuja redução somente é possível com auxílio manual". A necessidade de redução digital/manual define objetivamente o grau III na classificação de Goligher para hemorroidas internas.

Raciocínio clínico

A classificação de Goligher estratifica as hemorroidas internas exclusivamente pelo comportamento do prolapso em relação ao canal anal:

• –Grau I: sem prolapso para fora da borda anal (apenas sangramento ou dilatação vascular à anoscopia).
• –Grau II: exteriorizam-se durante o esforço evacuatório, mas retornam sozinhas (redução espontânea).
• –Grau III: exteriorizam-se e não retornam sozinhas, exigindo que o paciente as empurre de volta (redução manual).
• –Grau IV: prolapso permanente e irredutível, com risco de encarceramento, estrangulamento e trombose.

Por que acontece

Ocorre afrouxamento progressivo do tecido conjuntivo de sustentação (músculo de Treitz/ligamento de Parks) que fixa os coxins vasculares submucosos ao esfíncter interno. Conforme a perda de sustentação avança, o coxim desliza pelo canal anal e perde a capacidade de retração elástica espontânea, dependendo da pressão externa para retornar ao canal.

Conduta

Para o grau III sintomático, o tratamento definitivo de escolha é a cirurgia (hemorroidectomia convencional pelas técnicas de Ferguson ou Milligan-Morgan, ou procedimentos como anopexia mecânica por PPH / desarterialização guiada por Doppler - THD). Métodos ambulatoriais não cirúrgicos (como ligadura elástica) podem ser tentados em grau III inicial/pequeno, mas apresentam maior taxa de recidiva. Não postergar a indicação cirúrgica quando há prolapso volumoso e falha do manejo conservador (dieta rica em fibras, hidratação e banhos de assento).

Leitura crítica da questão

Questão direta, clássica e com gabarito inequívoco. A alternativa A contém um pequeno erro de digitação original da prova ("1.1." em vez de "I"), mas isso não compromete a resolução, pois a definição de redução manual aponta categoricamente para o grau III.

Como isso cai nas provas

A classificação de Goligher cai de forma direta ou atrelada à escolha da conduta. As principais confusões com os discriminadores objetivos são:

• –Hemorroida Grau II vs. Grau III: o discriminador é a redução — se volta sozinha após evacuar, é Grau II (indicação clássica de ligadura elástica); se precisa do dedo para voltar, é Grau III (candidata a cirurgia).
• –Hemorroida Grau IV vs. Trombose Hemorroidária Externa: o Grau IV é prolapso mucoso interno fixo exteriorizado; a trombose externa é nódulo perianal doloroso, azulado/violáceo, coberto por pele (anoderme), com indicação de excisão local se < 72h de início com dor intensa.