Paciente do sexo feminino, 32 anos, portadora de transtorno bipolar, em seguimento no CAPES, é trazida ao pronto atendimento por familiares após ter sido encontrada arresponsiva em domicílio. Relatam que havia cartelas vazias de carbonato de lítio próximas à paciente. Referem que a paciente foi vista pela última vez na manhã do dia anterior. Foi admitida em Glasgow 6, sendo necessário realização de intubação orotraqueal. Dada a principal hipótese diagnóstica, qual é o tratamento mais adequado nesse caso?
A presença de sinais de neurotoxicidade grave com depressão profunda do sensório (Glasgow 6, necessidade de IOT) em uma intoxicação por lítio é indicação clássica e formal de hemodiálise de urgência.
O carvão ativado é ineficaz para metais e íons simples (como lítio, ferro e potássio), pois não há adsorção; além disso, a ingestão ocorreu há mais de 24 horas, ultrapassando qualquer janela útil de lavagem gástrica.
Embora a hidratação venosa faça parte do suporte inicial para otimizar o clearance renal, ela é insuficiente como conduta definitiva diante de um quadro com neurotoxicidade grave e rebaixamento comatoso, no qual a hemodiálise é mandatória.
O uso de diuréticos não aumenta a eliminação e é formalmente contraindicado; tiazídicos, por exemplo, promovem depleção de sódio e aumentam a reabsorção tubular renal de lítio, piorando a toxicidade.
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Comentário
Clínica Médica › Intoxicações Exógenas e Acidentes por Animais Peçonhentos › Intoxicações Medicamentosas
O que decide a resposta
"Foi admitida em Glasgow 6, sendo necessário realização de intubação orotraqueal" associado ao relato de "cartelas vazias de carbonato de lítio". A neurotoxicidade grave com rebaixamento profundo do nível de consciência (coma) em vigência de intoxicação por lítio é indicação clínica mandatória de hemodiálise de urgência, independentemente do nível sérico inicial.
Raciocínio clínico
Nossa paciente apresenta uma intoxicação exógena grave por carbonato de lítio com evolução prolongada (vista pela última vez na manhã anterior, portanto com mais de 24 horas de ingestão).
O lítio tem eliminação quase que exclusivamente renal. Em quadros leves a moderados e em pacientes assintomáticos ou oligossintomáticos, a ressuscitação volêmica com soro fisiológico a 0,9% pode ser suficiente para restabelecer a taxa de filtração glomerular. No entanto, diante de sinais de neurotoxicidade grave (coma com Glasgow ≤ 8, convulsões, instabilidade hemodinâmica) ou litemia > 4,0 mEq/L na intoxicação aguda (> 2,5–4,0 mEq/L na crônica), a conduta prioritária e definitiva de depuração é a hemodiálise.
Por que acontece
O lítio é um cátion monovalente pequeno, hidrossolúvel, com baixo volume de distribuição e que não se liga a proteínas plasmáticas — características físico-químicas perfeitas para remoção extracorpórea por hemodiálise. No sistema nervoso central, o acúmulo intracelular crônico ou agudo grave de lítio altera a sinalização neuronal e a bomba Na+/K+ ATPase, gerando edema cerebral difuso, encefalopatia e coma.
Conduta
Hemodiálise de urgência (padrão-ouro conforme o consenso internacional do grupo EXTRIP — Extracorporeal Treatments in Poisoning). Enquanto se obtém o acesso vascular e se prepara a máquina de diálise, realiza-se expansão volêmica com cristaloides (SF 0,9%) para garantir débito urinário.
O que NÃO fazer: não administrar carvão ativado (íons e metais pequenos não se ligam à superfície do carvão) e não usar diuréticos (tiazídicos competem pela excreção com o lítio no túbulo proximal, aumentando sua reabsorção e agravando a toxicidade).
Leitura crítica da questão
Questão limpa e bem construída: gabarito único, enunciado completo e conduta alinhada às diretrizes toxicológicas internacionais atuais.
Como isso cai nas provas
As bancas cobram o lítio a partir de dois discriminadores clássicos:
- –Carvão ativado em intoxicação por lítio vs. outras medicações: carvão ativado NÃO quelar lítio, ferro e álcoois;
- –Indicação de hemodiálise: presença de neurotoxicidade grave (coma/convulsão) ou litemia > 4,0 mEq/L na forma aguda.
Para memorizar
- –Lítio: baixo volume de distribuição + sem ligação a proteínas = excelente resposta à hemodiálise.
- –Indicações de hemodiálise: neurotoxicidade grave (coma, convulsão), litemia > 4 mEq/L (aguda) ou falência renal.
- –Carvão ativado NÃO funciona para lítio (não adsorve metais).
- –Diuréticos (principalmente tiazídicos) PIORAM a intoxicação por lítio.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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