O que decide a resposta

"Paciente do sexo feminino, 17 anos, é levada ao pronto atendimento por familiares, que relatam que é portadora de diabetes mellitus tipo 1 e que não estava em uso da insulina" somado a "taquipneica, com hálito cetônico". Em menores de 18 anos, aplicam-se os critérios pediátricos (ISPAD/SBD): glicemia > 200 mg/dL, pH venoso < 7,30 ou bicarbonato < 15 mEq/L, associados a cetonemia/cetonúria.

Raciocínio clínico

Nossa paciente é uma adolescente de 17 anos com DM1 que suspendeu a insulina e abre quadro agudo de rebaixamento do nível de consciência, taquipneia (respiração de Kussmaul para compensar acidose) e hálito cetônico: quadro clássico de Cetoacidose Diabética (CAD).

• –Por que não é Estado Hiperosmolar Hiperglicêmico (EHH)? EHH é típico do DM2, cursa com glicemias bem mais elevadas (> 600 mg/dL), osmolaridade efetiva > 320 mOsm/kg e ausência de acidose significativa ou cetose importante.
• –Por que a definição clássica do adulto (> 250 mg/dL) não se aplica aqui de forma restrita? Pelo consenso pediátrico (ISPAD/SBD), em menores de 18 anos o ponto de corte glicêmico é > 200 mg/dL (11 mmol/L), associado a pH < 7,30 OU bicarbonato < 15 mEq/L, além da presença mandante de cetose.

Por que acontece

A ausência absoluta de insulina impede a captação periférica de glicose e desinibe a lipólise. Os ácidos graxos livres chegam ao fígado e são convertidos em corpos cetônicos (acetoacetato e beta-hidroxibutirato), gerando acidose metabólica com ânion gap elevado, consumo de bicarbonato e taquipneia compensatória (Kussmaul) para eliminar CO2.

Conduta

Manejo da CAD segundo a SBD 2024 / ISPAD:

1. Expansão volêmica inicial com SF 0,9% 10 a 20 mL/kg na primeira hora.

2. Checar potássio sérico ANTES de iniciar insulina: se K+ < 3,3 mEq/L, repor potássio primeiro para evitar arritmia fatal por influxo celular de potássio.

3. Insulinoterapia regular IV contínua (0,05 a 0,1 U/kg/h) somente após início da hidratação e com K+ ≥ 3,3 mEq/L.

4. O que NÃO fazer: não prescrever bicarbonato de rotina (indicado apenas se pH < 6,9) e não iniciar bólus de insulina em pacientes pediátricos pelo risco de edema cerebral.

Leitura crítica da questão

Gabarito único, enunciado completo e conduta alinhada às diretrizes pediátricas vigentes (ISPAD/SBD). A alternativa B seria a resposta clássica para adultos segundo os critérios antigos da ADA (glicemia > 250 mg/dL e pH < 7,3 + HCO3 < 15-18), mas para uma paciente de 17 anos o limiar pediátrico de glicemia > 200 mg/dL com pH < 7,3 ou HCO3 < 15 é o padrão correto.

Como isso cai nas provas

As bancas cobram o reconhecimento da tríade diagnóstica da CAD e o diagnóstico diferencial com:

• –Estado Hiperosmolar Hiperglicêmico (EHH): discriminador é glicemia > 600 mg/dL, osmolaridade > 320 mOsm/kg, com pH > 7,30 e HCO3 > 18 mEq/L (sem cetose relevante).
• –Cetoacidose Euglicêmica: discriminador é glicemia < 200-250 mg/dL em uso de inibidores de SGLT2 ou gestação, mantendo acidose com ânion gap elevado e cetose.