O que decide a resposta

"Tosse seca induzida por inibidores da ECA e o edema de membros inferiores associado a bloqueadores de canais de cálcio di-hidropiridínicos, como o anlodipino." A questão é direta sobre farmacologia anti-hipertensiva clássica: a tosse seca e o edema maleolar são os efeitos adversos mais característicos e cobrados dessas duas classes fundamentais.

Raciocínio clínico

Vamos analisar a segurança e o perfil de cada classe e conceito abordado nas alternativas:

O duplo bloqueio do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), associando um IECA a um BRA, é formalmente contraindicado. Ensaios clínicos demonstraram que essa combinação não reduz desfechos cardiovasculares ou renais, mas eleva significativamente o risco de hipercalemia, piora da função renal e hipotensão grave.

A hipertensão arterial sistêmica (HAS) primária é uma doença tipicamente assintomática ("assassina silenciosa"). Sintomas como cefaleia occipital matinal ou zumbido são inespecíficos e não devem ser esperados para o diagnóstico. Além disso, a HAS primária responde por 90% a 95% dos casos, enquanto a secundária perfaz apenas 5% a 10%.

Portanto, a única afirmativa correta aborda a farmacologia clínica dos anti-hipertensivos: tosse seca com IECA (pela bradicinina) e edema periférico com BCC di-hidropiridínico (pela vasodilatação arteriolar pré-capilar desproporcional).

Por que acontece

A enzima conversora de angiotensina também inativa a bradicinina e a substância P; seu bloqueio gera acúmulo dessas substâncias nas vias aéreas superiores, deflagrando tosse seca.

Já os bloqueadores de canais de cálcio di-hidropiridínicos promovem vasodilatação preferencialmente arteriolar pré-capilar, sem dilatar proporcionalmente o leito venular pós-capilar, o que aumenta a pressão hidrostática intracapilar e extravasa líquido para o interstício nos membros inferiores.

Conduta

Conforme a Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial 2025 (SBC/SBH/SBN):

• –No manejo farmacológico de primeira linha, as classes preferenciais são: diuréticos tiazídicos (ou similares, como clortalidona e indapamida), BCCs di-hidropiridínicos (ex.: anlodipino 5 a 10 mg/dia via oral), IECAs (ex.: enalapril 10 a 40 mg/dia) e BRAs (ex.: losartana 50 a 100 mg/dia).
• –Em caso de tosse induzida por IECA, a conduta padrão é a troca por um BRA (antagonista do receptor AT₁), que não interfere na via da bradicinina.
• –Em caso de edema por BCC di-hidropiridínico, pode-se reduzir a dose ou associar um IECA/BRA (que promove venodilatação pós-capilar, reduzindo a hipertensão capilar), ou trocar a classe.
• –O que NÃO fazer: nunca prescrever a associação IECA + BRA, mesmo na hipertensão resistente ou na nefropatia diabética com proteinúria.

Como isso cai nas provas

O tema costuma aparecer avaliando a escolha de fármacos de primeira linha versus seus efeitos adversos característicos e contraindicações formais:

• –IECA vs. BRA: o discriminador clássico é a tosse seca e o risco de angioedema, ambos presentes nos IECAs pelo acúmulo de bradicinina e ausentes (ou raríssimos) nos BRAs.
• –Hipertensão Primária vs. Secundária: a primária é a imensa maioria (90-95%), enquanto a secundária (5-10%) deve ser suspeitada em extremos de idade (< 30 anos ou início súbito > 50-55 anos), hipertensão resistente ou refratária, ou hipocalemia espontânea.