O que decide a resposta

"A dosagem de insulina [...] sendo o exame com maior razão de verossimilhança para o diagnóstico de diabetes." A afirmação é falsa porque a insulinemia não é critério diagnóstico para diabetes mellitus segundo nenhuma diretriz e não possui utilidade nem acurácia como teste confirmatório da doença.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta o quadro clássico de descompensação metabólica: poliúria (noctúria), polidipsia, polifagia e perda ponderal involuntária (os 4 Ps), associados à idade e obesidade prévia.

Para fechar o diagnóstico de diabetes mellitus, utilizamos marcadores diretos de hiperglicemia: glicemia de jejum ≥ 126 mg/dL, HbA1c ≥ 6,5%, TOTG 2h ≥ 200 mg/dL ou glicemia aleatória ≥ 200 mg/dL com sintomas inequívocos.

A dosagem de insulina sérica (de jejum ou pós-prandial) avalia reserva pancreática ou resistência insulínica, mas não define diabetes. Níveis de insulina flutuam amplamente ao longo da história natural do diabetes tipo 2 (estando altos na fase inicial de compensação e baixos na falência de células beta), o que confere a ela baixa razão de verossimilhança e nenhuma indicação diagnóstica.

Por que acontece

O dano micro e macrovascular do diabetes decorre da toxicidade direta da hiperglicemia sustentada aos tecidos, e não do nível absoluto de insulina circulante. Como indivíduos em fases distintas da doença podem ter insulinemia alta, normal ou suprimida, dosar insulina não discrimina quem tem ou não a doença.

Conduta

Diretrizes da SBD 2024 / ADA 2024:

• –Em paciente sintomático clássico (como o nosso), uma única glicemia aleatória ≥ 200 mg/dL já confirma o diagnóstico de diabetes mellitus.
• –Em assintomáticos, exige-se confirmação com dois exames alterados (na mesma amostra ou em coletas separadas): glicemia de jejum ≥ 126 mg/dL, HbA1c ≥ 6,5% ou TOTG 2h ≥ 200 mg/dL.
• –O que NÃO fazer: solicitar insulinemia de rotina, peptídeo C inicial em casos típicos de DM2 ou curva de insulina para diagnosticar diabetes.

Como isso cai nas provas

O tema de testes diagnósticos em diabetes costuma misturar conceitos epidemiológicos de validação com critérios clínicos práticos:

• –Razão de verossimilhança (LR) vs. Ponto de corte diagnóstico: testes com alta LR positiva (como HbA1c ≥ 6,5% e TOTG ≥ 200 mg/dL) aumentam substancialmente a probabilidade pós-teste da doença quando positivos.
• –Insulina sérica vs. Glicose/HbA1c: a insulinemia avalia mecanismo fisiopatológico (resistência), mas o discriminador diagnóstico de diabetes é sempre a concentração de glicose (ou fração glicada de hemoglobina).