O que decide a resposta

"Ao exame físico, na oroscopia, identificam-se pontos branco azulados circundados por eritema de 1 mm de diâmetro na mucosa oral." A descrição é a definição exata das manchas de Koplik, sinal patognomônico do sarampo. Somado aos pródromos catarrais intensos ("tosse produtiva e coriza") e ao exantema maculopapular avermelhado com progressão cefalocaudal, o diagnóstico está fechado.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta o curso clássico do sarampo: um período prodrômico marcado por febre alta e a tríade clássica (tosse, coriza e conjuntivite/sintomas catarrais), que piora com o surgimento do exantema morbiliforme de distribuição craniocaudal com pele sã de permeio.

No diagnóstico diferencial:

• –Rubéola: cursa com pródromos leves, linfadenopatia retroauricular e occipital exuberante e manchas de Forchheimer (petéquias em palato mole), não manchas de Koplik.
• –Dengue: causa febre aguda, mialgia intensa, dor retro-orbitária e exantema com "ilhas de pele sã", sem pródromos catarrais arrastados de tosse e coriza.
• –Mononucleose infecciosa: manifesta-se por faringoamigdalite exsudativa, esplenomegalia e linfadenopatia generalizada; o exantema caracteristicamente surge após uso de aminopenicilinas (como amoxicilina).

Por que acontece

A replicação do vírus do sarampo (Morbillivirus) na mucosa respiratória e endotélio vascular desencadeia necrose focal e exsudato inflamatório na submucosa oral oposta aos molares, originando as manchas de Koplik. O exantema cutâneo reflete uma reação de hipersensibilidade celular mediada por linfócitos T contra os antígenos virais presentes nos capilares dérmicos.

Conduta

• –Vitamina A oral (Ministério da Saúde / OMS): indicada para todos os casos confirmados ou suspeitos para reduzir morbimortalidade e complicações oculares/respiratórias. Para Eduardo (3 anos), a dose é de 200.000 UI por via oral no dia do diagnóstico (D1) e repetida no dia seguinte (D2).
• –Isolamento respiratório por aerossóis: precaução com máscara N95/PFF2 para profissionais e quarto privativo até 4 dias após o início do exantema.
• –Notificação compulsória imediata: em até 24 horas às autoridades de vigilância epidemiológica.
• –Bloqueio vacinal: vacina tríplice/tetraviral em até 72 horas pós-exposição para comunicantes suscetíveis maiores de 6 meses (ou imunoglobulina padrão até o 6º dia para gestantes, imunodeprimidos e menores de 6 meses).
• –O que NÃO fazer: prescrever antibióticos empíricos sem confirmação de sobreinfecção bacteriana secundária (como otite média aguda ou pneumonia bacteriana).

Leitura crítica da questão

Gabarito único, enunciado completo e clássico, com menção à lesão patognomônica descritiva e quadro clínico típico.

Como isso cai nas provas

O sarampo costuma ser cobrado pelo reconhecimento das manchas de Koplik, pela identificação da fase prodrômica catarral e pela indicação de vitamina A. As principais confusões em prova são:

• –Rubéola: quadro brando com pródromos mínimos, exantema rubeoliforme e linfadenomegalia marcante em cadeias suboccipital, retroauricular e cervical posterior.
• –Escarlatina (bacteriana): exantema micropapular em "lixa", palidez perioral (sinal de Filatov), acentuação em dobras (sinal de Pastia) e língua em framboesa, sem sintomas catarrais.
• –Exantema Súbito (Roséola): febre alta por 3 a 5 dias que desaparece subitamente em crise, momento exato em que o exantema maculopapular surge no tronco e se dissemina em sentido centrífugo.