O que decide a resposta

"cefaleia intensa; escotomas visuais; dor abdominal; e PA 200 x 130 mmHg." Esse conjunto descreve a clássica síndrome de iminência de eclâmpsia associada a uma crise hipertensiva gestacional (PAD ≥ 110 mmHg e PAS ≥ 160 mmHg). O manejo imediato exige duas frentes simultâneas: prevenção de convulsões com sulfato de magnésio e controle pressórico agudo com anti-hipertensivo de ação rápida por via venosa ou oral (hidralazina EV ou nifedipina oral).

Raciocínio clínico

Nossa paciente é uma primigesta com pré-eclâmpsia grave descompensada. Os sintomas neurológicos (cefaleia refratária e escotomas) e a dor epigástrica/hipocôndrio direito indicam risco iminente de convulsão eclâmptica e rotura/distensão da cápsula hepática.

• –O anticonvulsivante de escolha absoluta na gestação não é benzodiazepínico nem fenitoína: é o sulfato de magnésio.
• –O controle da crise hipertensiva visa prevenir acidente vascular cerebral hemorrágico e descolamento prematuro de placenta. A hidralazina parenteral é uma das primeiras escolhas preconizadas.

Por que acontece

O sulfato de magnésio atua bloqueando receptores NMDA no sistema nervoso central, reduzindo a liberação pré-sináptica de acetilcolina na junção neuromuscular e promovendo vasodilatação cerebral, o que previne o vasoespasmo e a barreira hematoencefálica hiperpermeável da eclâmpsia. Já a hidralazina age por relaxamento direto da musculatura lisa arteriolar, reduzindo a pós-carga e a pressão arterial materna sem colabar abruptamente o fluxo uteroplacentário.

Conduta

Conforme as diretrizes da FEBRASGO (2023) e Ministério da Saúde:

• –Prevenção de eclâmpsia: Sulfato de Magnésio imediatamente (esquema de Zuspan: ataque de 4 g EV em 20 min + manutenção de 1-2 g/h em bomba de infusão; ou esquema de Pritchard: 4 g EV + 10 g IM no ataque e 5 g IM a cada 4h).
• –Anti-hipertensivo de resgate para PA ≥ 160x110 mmHg: Hidralazina 5 mg EV a cada 20 min (máximo 20 mg) ou Nifedipina 10 a 20 mg VO (comprimido simples de liberação imediata, não sublingual).
• –O que NÃO fazer: não usar nitroprussiato de sódio (risco de intoxicação fetal por cianeto, reservado apenas para falha total ou edema agudo de pulmão), inibidores da ECA/BRA (teratogênicos e nefrotóxicos ao feto) ou diazepam/fenitoína como primeira linha para eclâmpsia.

Leitura crítica da questão

Questão limpa e direta: gabarito único, enunciado completo e conduta alinhada às diretrizes nacionais e internacionais atuais.

Como isso cai nas provas

As bancas costumam testar três confusões clássicas:

• –Droga anti-hipertensiva de manutenção vs. resgate na crise: Metildopa é droga de uso crônico oral, não serve para baixar PA 200x130 mmHg na emergência (onde usamos Hidralazina EV ou Nifedipina VO).
• –Anticonvulsivante da eclâmpsia vs. epilepsia comum: Na gestante com pré-eclâmpsia/eclâmpsia, a droga é sulfato de magnésio; fenitoína e benzodiazepínicos têm eficácia inferior e só entram em convulsões refratárias ao magnésio.
• –Intoxicação por magnésio: A presença de reflexo patelar abolido ou frequência respiratória < 12 irpm exige suspensão imediata do sulfato e administração do antídoto (Gluconato de Cálcio 10% 10 mL EV).