Primigesta, 41 semanas e 6 dias de idade gestacional, foi encaminhada para a maternidade para avaliar indução do parto. Exame obstétrico sem alterações. Na inspeção genital, foram identificadas lesões vesiculares dolorosas sugestivas de herpes genital. Ao toque vaginal, colo grosso, posterior, impérvio. Qual é a conduta nesse caso?
Apesar de o índice de Bishop ser desfavorável (colo grosso, posterior e impérvio), o preparo cervical com prostaglandinas (como o misoprostol) tem a finalidade de induzir o parto vaginal, o qual está contraindicado pela presença de lesões ativas de herpes genital.
A indução com ocitocina está duplamente errada: primeiro porque o colo é totalmente desfavorável para ocitocina isolada, e segundo porque o parto vaginal está contraindicado na vigência de lesões herpéticas ativas.
Aguardar parto vaginal espontâneo exporia o recém-nascido ao contato com as partículas virais no canal de parto (risco de infecção neonatal grave), além de ultrapassar o limite de segurança gestacional (41 semanas e 6 dias).
A presença de vesículas herpéticas genitais ativas contraindica o parto vaginal e, por consequência, inviabiliza qualquer plano de indução do parto, sendo necessária a resolução por via cesariana.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Úlceras genitais › Herpes Genital e Outras Úlceras
O que decide a resposta
"Na inspeção genital, foram identificadas lesões vesiculares dolorosas sugestivas de herpes genital." A presença de lesões ativas de herpes genital no momento da indicação do parto contraindica a via vaginal e a indução do parto pelo risco de transmissão vertical grave para o concepto, indicando resolução por via alta (cesariana).
Raciocínio clínico
Temos uma gestante no limite cronológico máximo (41 semanas e 6 dias), com indicação formal de interrupção da gestação para evitar os riscos da pós-maturidade. No entanto, ao inspecionar a genitália, encontramos vesículas ativas e dolorosas de herpes genital.
A presença de lesões ativas herpéticas (ou pródromos) no canal de parto contraindica terminantemente o parto vaginal e, consequentemente, qualquer tentativa de indução de parto (seja preparo cervical com misoprostol, seja ocitocina). O que mais poderia ser feito? Se não houvesse lesões ativas, o preparo de colo com prostaglandina (misoprostol) seria a conduta pelo Bishop desfavorável; porém, com lesão ativa, a conduta muda compulsoriamente para parto cesáreo.
Por que acontece
A passagem do feto pelo canal de parto em contato direto com vesículas herpéticas ativas rompidas permite a inoculação do vírus Herpes Simplex (principalmente HSV-2) nas mucosas e pele do concepto. O herpes neonatal pode evoluir para formas graves disseminadas ou com acometimento do sistema nervoso central, com altíssimas taxas de mortalidade e sequelas neurológicas.
Conduta
Diretrizes da FEBRASGO e do Ministério da Saúde: gestantes no termo ou em trabalho de parto com lesões genitais ativas ou pródromos de herpes têm indicação mandatória de cesariana. O que NÃO fazer: amniotomia, indução de parto, colocação de eletrodo fetal interno ou qualquer manobra que exponha o concepto às secreções cervicovaginais contaminadas.
Leitura crítica da questão
Questão limpa: gabarito único, enunciado completo e conduta plenamente alinhada com as diretrizes obstétricas atuais. A alternativa D sintetiza com clareza que o processo de indução está contraindicado pela lesão ativa, direcionando o caso para via cesariana.
Como isso cai nas provas
A infecção por herpes no ciclo gravídico-puerperal cai rotineiramente como pergunta de conduta e via de parto. As principais confusões em prova são:
- –Lesão ativa no termo/trabalho de parto vs. antecedente de herpes sem lesão no momento: com lesão ativa, a via é obrigatoriamente cesariana; sem lesão ativa no momento do parto (apenas antecedente), a via de parto vaginal é permitida, realizando-se profilaxia com aciclovir a partir da 36ª semana.
- –Herpes genital vs. Cancro mole: herpes apresenta vesículas agrupadas dolorosas sobre base eritematosa que se rompem em pequenas úlceras superficiais; cancro mole apresenta úlceras dolorosas, porém profundas, com exsudato necrótico/amarelado e fundo purulento.
Para memorizar
- –Lesão ativa ou pródromos de herpes genital no termo/trabalho de parto = cesariana mandatória (indução/parto vaginal contraindicados).
- –História de herpes genital SEM lesões ativas no parto = parto vaginal permitido.
- –Profilaxia antenatal: aciclovir a partir de 36 semanas em gestantes com infecção herpética recorrente.
- –Herpes neonatal é doença grave (SNC e disseminada) com alta mortalidade.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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