O que decide a resposta

"Ao exame, foi identificado colo pérvio ao toque vaginal." O estado do orifício interno do colo uterino é o divisor de águas definitivo nos sangramentos da primeira metade da gestação: colo pérvio associado a sangramento intenso e cólicas afasta ameaça de abortamento, abortamento retido e gestação ectópica, apontando diretamente para o esvaziamento uterino em curso/incompleto.

Raciocínio clínico

Nossa paciente tem 8 semanas e apresenta a tríade clássica: atraso menstrual, dor em cólica e sangramento vaginal. O passo decisivo no exame físico é a avaliação do colo:

• –Ameaça de abortamento: cursa com sangramento e dor de intensidade variável, mas o colo uterino está obrigatoriamente fechado e a gestação permanece tópica e viável.
• –Abortamento retido: ocorre morte embrionária ou saco anembrionado sem eliminação tecidual; o colo permanece fechado e o sangramento costuma ser discreto ou ausente.
• –Gravidez ectópica: o sangramento decorre da descamação decidual (geralmente escuro e em menor quantidade), com dor anexial localizada e colo uterino fechado.
• –Abortamento incompleto / inevitável: há descolamento e passagem de material ovular pelo canal cervical, mantendo o colo aberto (pérvio) e o miométrio em contração ativa. Como o enunciado traz colo pérvio e sangramento volumoso, a única alternativa compatível é o abortamento incompleto.

Por que acontece

A presença de restos ovulares retidos ou em trânsito pelo colo impede a oclusão mecânica do orifício interno e a contração hemostática miometrial efetiva (ligaduras vivas de Pinard), perpetuando o sangramento intenso e as cólicas uterinas.

Conduta

Segundo a FEBRASGO e as diretrizes do Ministério da Saúde:

• –Esvaziamento uterino: por estar com 8 semanas (< 12 semanas), a primeira escolha é a Aspiração Manual Intrauterina (AMIU), ou curetagem uterina se AMIU for indisponível.
• –Profilaxia de aloimunização Rh: colher tipagem sanguínea e Coombs indireto; se a paciente for Rh negativo não sensibilizada, administrar Imunoglobulina Anti-D 300 mcg IM em até 72 horas.
• –O que NÃO fazer: não adotar conduta expectante nem prescrever antiespasmódicos/progesterona isolados na vigência de colo aberto e hemorragia ativa.

Leitura crítica da questão

Gabarito único e conceitualmente correto dentro das opções oferecidas. O enunciado não especifica a eliminação prévia de restos nem traz ultrassonografia para diferenciar formalmente aborto incompleto de abortamento inevitável/em curso, mas como todas as outras opções (ameaça, retido, ectópica) têm colo fechado como premissa mandatória, não há margem para recurso.

Como isso cai nas provas

As bancas cobram a diferenciação principalmente pelo status do colo uterino e achados ultrassonográficos. As confusões clássicas são:

• –Ameaça de abortamento vs. Abortamento incompleto: o discriminador é o colo uterino (fechado na ameaça; pérvio no incompleto/inevitável).
• –Abortamento retido vs. Gravidez anembrionada/óbito: o discriminador do retido é a ausência de eliminação tecidual com colo fechado, confirmado por diâmetro médio do saco gestacional ≥ 25 mm sem embrião ou embrião com CCN ≥ 7 mm sem BCF.
• –Gravidez ectópica vs. Abortamento: o discriminador é a cavidade uterina vazia ao USG com β-hCG acima da zona discriminatória (> 1.500 a 2.000 mUI/mL) e colo fechado.