O que decide a resposta

"Apresenta úlcera indolor de bordos elevados e endurecidos na vulva" associada a "VDRL é positivo na diluição de 1:32". A lesão ulcerada única, indolor e com base endurecida é a descrição clássica do cancro duro da sífilis primária. Como estamos diante de sífilis primária (fase recente), o esquema terapêutico preconizado é penicilina benzatina 2,4 milhões UI em dose única.

Raciocínio clínico

O caso traz uma gestante no primeiro trimestre com lesão genital clássica de sífilis primária e sorologia não treponêmica reagente em altos títulos.

• –Diagnóstico diferencial de úlceras genitais:
• –Cancro mole (Haemophilus ducreyi): úlcera muito dolorosa, de fundo purulento e bordos irregulares/moles.
• –Herpes genital: múltiplas vesículas dolorosas agrupadas que se rompem formando pequenas úlceras rasas e dolorosas.
• –Linfogranuloma venéreo e Donovanose: úlceras indolores, mas com características teciduais e adenopatias fistulizantes ou vegetantes bem distintas do cancro duro único.
• –Definido o diagnóstico de sífilis primária em gestante, a escolha do antimicrobiano é taxativa: apenas a penicilina benzatina trata adequadamente a mãe e atravessa a barreira placentária para prevenir a sífilis congênita. O estadiamento clínico (sífilis recente: primária, secundária ou latente recente com menos de 1 ano de evolução) dita a dose: 2,4 milhões UI IM em dose única (1,2 milhão UI em cada glúteo).

Por que acontece

O Treponema pallidum penetra por microabrasões na mucosa vulvar, multiplicando-se localmente e gerando endarterite obliterante com infiltrado plasmocitário, o que forma a base endurecida e isquêmica típica do cancro duro. A dose única de penicilina benzatina mantém níveis treponemicidas séricos por mais de 7 a 10 dias, tempo suficiente para erradicar a baixa carga bacteriana presente nas fases iniciais.

Conduta

Conforme o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Atenção Integral às Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis (PCDT-IST, Ministério da Saúde):

• –Prescrever Penicilina G Benzatina 2.400.000 UI, intramuscular, em dose única (1.200.000 UI em cada glúteo).
• –Convocar e tratar a(s) parceria(s) sexual(is) concomitantemente.
• –Monitorar a resposta terapêutica com VDRL mensal até o parto.
• –O que NÃO fazer: prescrever doxiciclina (contraindicada na gestação por toxicidade fetal/dano ósseo e dentário) ou macrolídeos (como eritromicina ou azitromicina, que não tratam o feto). Em caso de alergia comprovada à penicilina na gestante, a conduta obrigatória é a dessensibilização com penicilina em ambiente hospitalar.

Leitura crítica da questão

Questão limpa e direta: gabarito único, enunciado completo e conduta perfeitamente alinhada às diretrizes atuais do Ministério da Saúde.

Como isso cai nas provas

Cai principalmente exigindo a correlação direta entre o estadiamento clínico da sífilis e o número de doses de penicilina benzatina. As principais confusões em prova são:

• –Sífilis recente (primária, secundária ou latente com < 1 ano) versus Sífilis tardia/latente de tempo indeterminado: o discriminador é a dosagem — dose única de 2,4 milhões UI na recente contra 3 doses semanais de 2,4 milhões UI (total 7,2 milhões UI) na tardia ou de duração indeterminada.
• –Alergia à penicilina em gestante versus não gestante: o discriminador é a gravidez — fora da gestação usa-se doxiciclina; na gestante, a penicilina é insubstituível, sendo obrigatória a dessensibilização.