O que decide a resposta

"Na 1ª gestação, entrou em trabalho de parto prematuro, evoluindo para parto vaginal com 33 semanas." O antecedente de parto prematuro espontâneo anterior é o principal fator de risco para recorrência e define a indicação mandatória de profilaxia medicamentosa com progesterona na gestação atual.

Raciocínio clínico

A paciente é uma secundigesta com história prévia de trabalho de parto prematuro espontâneo. Essa condição aumenta drasticamente a chance de um novo desfecho prematuro.

• –Diante do antecedente de TPP espontâneo, a conduta profilática consagrada consiste no uso de progesterona natural micronizada no segundo trimestre (a partir de 16 a 24 semanas, mantida até 36 semanas).
• –Carbonato de cálcio e ácido acetilsalicílico atuam na prevenção da pré-eclâmpsia em gestantes de alto risco, não tendo ação primária na inibição do trabalho de parto prematuro idiopático.
• –Heparina de baixo peso molecular é indicada para profilaxia/tratamento de eventos tromboembólicos ou síndrome antifosfolípide (SAF), não prevenindo prematuridade espontânea isolada.

Por que acontece

A progesterona promove o relaxamento da musculatura uterina (quiescência miometrial) ao inibir a síntese de receptores de ocitocina e a produção de prostaglandinas locais, além de exercer ação anti-inflamatória no colo uterino, retardando o seu esvaecimento e dilatação precoce.

Conduta

Segundo a FEBRASGO e o Ministério da Saúde:

• –Iniciar progesterona micronizada por via vaginal na dose de 100 a 200 mg/dia ao deitar, entre 16 e 24 semanas de gestação, mantendo o tratamento até 36 semanas.
• –Rastreamento com ultrassonografia transvaginal para medida do comprimento do colo uterino a cada 2 semanas entre 16 e 24 semanas. Se o colo se apresentar curto (≤ 25 mm) apesar da medicação em paciente com antecedente de prematuridade, deve-se considerar a associação de cerclagem uterina.
• –O que NÃO fazer: não indicar repouso absoluto no leito (não reduz taxa de prematuridade e aumenta risco de trombose) e não prescrever tocolíticos de forma prolongada/profilática.

Leitura crítica da questão

Questão limpa, direta e com gabarito único. O enunciado fornece o dado clássico (parto prematuro anterior) e cobra a intervenção profilática respaldada pelas diretrizes atuais.

Como isso cai nas provas

A cobrança costuma focar na escolha da profilaxia correta conforme o histórico da paciente. As principais confusões são:

• –Ácido Acetilsalicílico + Cálcio: indicados para profilaxia de pré-eclâmpsia. O discriminador é a indicação clínica — hipertensão arterial crônica, PE prévia, nefropatia ou alto risco cardiovascular, e não histórico isolado de TPP.
• –Cerclagem uterina profilática vs. Progesterona: a cerclagem primária/história-indicada é restrita à incompetência istmocervical (perdas gestacionais indolores e repetidas de 2º trimestre). No antecedente de TPP espontâneo clássico com contrações, a primeira linha é sempre progesterona.