O que decide a resposta

"Mulher, 69 anos, apresenta prurido vulvar há, aproximadamente, 1 ano. Ao exame: lesão esbranquiçada na região de grande lábio esquerdo." Toda lesão vulvar persistente, ulcerada ou leucoplásica (esbranquiçada) em mulher na pós-menopausa exige biópsia mandatória para diferenciar dermatoses inflamatórias de neoplasia intraepitelial vulvar (NIV) ou carcinoma espinocelular invasor.

Raciocínio clínico

Nossa paciente tem um quadro crônico de prurido com uma placa esbranquiçada focal. O diagnóstico diferencial inclui principalmente o líquen escleroso (dermatose vulvar mais comum na idosa), o líquen simples crônico, a neoplasia intraepitelial vulvar diferenciada e o carcinoma epidermoide de vulva.

Como o exame físico isolado não permite diferenciar com segurança uma lesão pré-neoplásica ou invasora de um processo inflamatório crônico, a conduta inicial não pode ser empírica. A biópsia estabelece o diagnóstico definitivo e guia a terapêutica correta.

Por que acontece

As lesões esbranquiçadas (leucoplasias) na vulva decorrem de hiperceratose, espessamento epitelial ou perda focal de pigmentação. Esse fenômeno pode ser provocado tanto pelo infiltrado inflamatório e esclerose dérmica (como no líquen escleroso) quanto por proliferação celular anômala e atipias nucleares (no carcinoma), tornando a análise histopatológica indispensável.

Conduta

Biópsia incisional ou por punch (geralmente de 3 a 4 mm) sob anestesia local, pegando a margem da lesão com tecido representativo.

Confirmado o diagnóstico de líquen escleroso, o tratamento padrão-ouro (conforme FEBRASGO e British Association of Dermatologists) é o corticoide tópico de ultra-alta potência: propionato de clobetasol 0,05% pomada, uma aplicação à noite por 4 a 12 semanas, seguido de esquema de manutenção/desmame. O que NÃO fazer: vulvectomia empírica sem confirmação histopatológica de malignidade, nem tratamento medicamentoso cego que atrase o diagnóstico de um câncer.

Leitura crítica da questão

Questão limpa e direta: gabarito único, enunciado conciso com todos os elementos necessários e conduta plenamente alinhada às diretrizes ginecológicas vigentes.

Como isso cai nas provas

Costuma ser cobrado diretamente como conduta diagnóstica inicial ou na escolha terapêutica do líquen escleroso. As confusões mais comuns envolvem:

• –Candidíase vulvovaginal: quadro agudo com corrimento grumoso típico ("leite talhado") e eritema difuso, incomum em idosa sem uso de estrogênio ou diabetes.
• –Carcinoma de vulva: apresenta-se frequentemente como nódulo, úlcera ou placa em idosas com história prévia de líquen escleroso ou prurido de longa data; o discriminador absoluto é o laudo histopatológico da biópsia.