O que decide a resposta

A pergunta é direta sobre a definição oficial do Ministério da Saúde: "quais sinais e sintomas são considerados sinais de alerta para a evolução para formas graves?". A tríade que preenche critérios estritos de sinais de alerta é "Hepatomegalia dolorosa, hipotensão postural e melena", caracterizando disfunção hepática/congestão, extravasamento plasmático incipiente e sangramento de mucosa.

Raciocínio clínico

O paciente está no 4º dia de febre, exatamente na transição da fase febril para a fase crítica (que ocorre entre o 3º e o 7º dia de doença, coincidindo com a defervescência da febre). É nesta janela que o extravasamento plasmático e o risco de choque se manifestam.

• –O Ministério da Saúde define como sinais de alerta: dor abdominal intensa e contínua, vômitos persistentes, acúmulo de líquidos (ascite, derrame pleural/pericárdico), hipotensão postural ou lipotimia, hepatomegalia dolorosa (> 2 cm do rebordo costal), sangramento de mucosas (incluindo melena/hematêmese), letargia/irritabilidade e aumento progressivo do hematócrito.
• –Sintomas como tosse, artralgia ou febre persistente fazem parte do quadro febril inespecífico ou de outros diagnósticos diferenciais, mas não definem transição para gravidade na dengue.

Por que acontece

Os sinais de alerta decorrem do aumento transitório da permeabilidade vascular mediado por citocinas (como TNF-alfa e interleucinas) durante o pico da resposta imune, gerando perda de plasma para o terceiro espaço (hipotensão postural, ascite, dor abdominal por edema de alça/cápsula de Glisson) associada à trombocitopenia e disfunção endotelial (sangramentos de mucosa).

Conduta

Segundo o protocolo de Manejo Clínico da Dengue do Ministério da Saúde (2024), a presença de qualquer sinal de alerta classifica o paciente no Grupo C. A conduta mandatória é:

• –Internação em leito de enfermaria/observação por no mínimo 48 horas.
• –Hidratação venosa imediata com cristaloide: 10 mL/kg na primeira hora; reavaliação clínica e hematócrito seriado (repetir hematócrito em 2 horas após a expansão).
• –O que NÃO fazer: prescrever anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) ou ácido acetilsalicílico (AAS), pelo risco aumentado de hemorragias e síndrome de Reye em crianças; não realizar hidratação apenas por via oral no paciente com sinal de alerta.

Leitura crítica da questão

Gabarito único, enunciado completo e conduta alinhada às diretrizes nacionais e da OPAS/OMS vigentes.

Como isso cai nas provas

A cobrança clássica exige diferenciar os 4 grupos de estadiamento (A, B, C e D) do Ministério da Saúde. Principais discriminadores:

• –Sinais de Alarme (Grupo C) vs. Sinais de Choque/Gravidade (Grupo D): o Grupo C tem extravasamento/alarme inicial (dor abdominal, vômitos incoercíveis, hipotensão postural, hepatomegalia dolorosa); o Grupo D já tem colapso hemodinâmico franco (pulso filiforme, PA convergente ≤ 20 mmHg, enchimento capilar > 2s, sangramento grave ou disfunção orgânica grave).
• –Dengue vs. Chikungunya: Chikungunya tem acometimento articular exuberante e incapacitante (poliartrite bilateral e simétrica distal), enquanto o extravasamento plasmático com choque é quase exclusivo da dengue.