O que decide a resposta

"Eletrocardiograma sem alterações. Apresentou troponina com resultado positivo." A combinação de dor típica com troponina elevada na ausência de supradesnivelamento do segmento ST fecha o diagnóstico de Infarto Agudo do Miocárdio Sem Supra de ST (IAMSSST). Dentre as opções apresentadas, o AAS (ácido acetilsalicílico) é a droga de efeito antiagregante universal e imediato com redução inequívoca de mortalidade demonstrada na fase aguda da síndrome coronariana.

Raciocínio clínico

Nosso paciente tem dor anginosa típica em paciente de alto risco cardiovascular (60 anos, DM, dislipidemia).

• –ECG normal afasta IAM com supra de ST (IAMCSST).
• –Troponina positiva descarta angina instável (que cursa com marcadores de necrose miocárdica negativos) e sela o diagnóstico de IAMSSST.
• –Definição da conduta farmacológica: em síndromes coronarianas sem supra de ST, a terapia antitrombótica com antiagregação plaquetária dupla (AAS + inibidor de P2Y12) e anticoagulação é mandatória. O AAS reduz mortalidade cardiovascular e novos eventos isquêmicos de forma marcante.
• –Trombolíticos (alteplase e estreptoquinase) são terminantemente contraindicados no IAMSSST, pois aumentam mortalidade e risco de sangramento sem benefício clínico comprovado.
• –Betabloqueadores orais reduzem consumo de oxigênio e controlam sintomas, mas o impacto primário, rápido e isolado na redução de mortalidade vascular na fase aguda da SCA independe de disfunção ventricular prévia pertence ao AAS.

Por que acontece

A ruptura ou erosão de uma placa aterosclerótica expõe colágeno e fator tecidual, levando à adesão e ativação plaquetária via tromboxano A2 (TXA2). O AAS inibe de forma irreversível a ciclo-oxigenase-1 (COX-1) plaquetária, bloqueando a síntese de TXA2 e impedindo a propagação do trombo intracoronariano e a oclusão vascular completa.

Conduta

Segundo a Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre SCA sem Supra de ST (SBC 2021) e Diretriz Europeia (ESC 2023):

• –AAS na dose de ataque de 150 a 300 mg (mastigado) imediatamente, seguido de 81 a 100 mg/dia por tempo indeterminado.
• –Associar segundo antiagregante (inibidor do P2Y12: ticagrelor 180 mg ou clopidogrel 300-600 mg).
• –Anticoagulação parenteral (ex.: enoxaparina 1 mg/kg SC 12/12h ou fondaparinux 2,5 mg SC 1x/dia).
• –Estratificação invasiva com cateterismo cardíaco de acordo com o risco (escore GRACE / TIMI).
• –O que NÃO fazer: nunca administrar trombolítico (fibrinolítico) em SCA sem supra de ST, sob risco de hemorragia grave e aumento da mortalidade.

Leitura crítica da questão

Questão limpa: gabarito único, enunciado completo e conduta atual. O único ponto que exige clareza conceitual do aluno é não confundir a indicação clássica de trombolíticos do IAM com supra com o cenário do IAM sem supra, no qual eles são contraindicados.

Como isso cai nas provas

As principais confusões cobradas são:

• –IAM com Supra de ST vs. IAM sem Supra de ST: o discriminador é a elevação do segmento ST no ECG (>= 1 mm em duas derivações contíguas, exceto V2-V3 que tem pontos de corte específicos por sexo/idade) ou BRE novo — apenas o IAM com supra recebe trombólise se a angioplastia não estiver disponível em tempo hábil.
• –Angina Instável vs. IAM sem Supra: o discriminador é a elevação e/ou queda seriada de troponina (positiva no IAMSSST, negativa na angina instável).