O que decide a resposta

"Com 11 semanas de idade gestacional, apresentou VDRL de 1:128, recebendo três doses de Penicilina Benzatina... Na admissão, apresentava título de VDRL de 1:32. Recém-nascido nasce por meio de parto vaginal, vigoroso, assintomático". O tratamento foi feito com penicilina no esquema correto, finalizado muito antes dos 30 dias do parto, e houve queda documentada de 2 diluições (1:128 para 1:32, isto é, queda de 4 vezes). O tratamento do parceiro não define mais adequação. Com mãe adequadamente tratada e recém-nascido assintomático, a conduta inicial é dosar o VDRL em sangue periférico do bebê e só avançar para líquor e radiografia se o título vier alterado.

Raciocínio clínico

Primeiro passo: julgar o tratamento materno.

• –Usou penicilina benzatina? Sim.
• –Fez dose e intervalo corretos (3 doses semanais de 2.400.000 UI)? Sim.
• –Terminou mais de 30 dias antes do parto? Sim (semana 11 vs semana 40).
• –Teve resposta sorológica adequada? Sim, queda de 1:128 para 1:32 (queda de 2 diluições).
• –E o parceiro não tratado? Desde a atualização do Ministério da Saúde de 2017 (reafirmada no PCDT 2022), a ausência de tratamento do parceiro NÃO torna o tratamento materno inadequado.

Segundo passo: conduta no recém-nascido de mãe adequadamente tratada e exame físico normal.

• –Colhe-se VDRL de sangue periférico (nunca de cordão umbilical).
• –Se o VDRL do RN for maior ou igual ao materno em pelo menos duas diluições (ex.: se viesse ≥ 1:128): investiga-se completamente (punção lombar, radiografia de ossos longos, hemograma) e trata-se com Penicilina Cristalina ou Procaína por 10 dias.
• –Se o VDRL do RN for menor ou não reagente: não se colhe líquor nem raio-x no momento, apenas segue-se em acompanhamento ambulatorial. Portanto, a indicação dos demais exames depende estritamente do resultado do VDRL do recém-nascido.

Por que acontece

Anticorpos maternos do tipo IgG contra o Treponema pallidum e anticorpos anticardiolipina (detectados pelo VDRL) atravessam livremente a barreira placentária. Por isso, um VDRL positivo no recém-nascido com títulos baixos ou iguais aos maternos reflete apenas a passagem passiva de anticorpos da mãe, e não necessariamente neurosífilis ou infecção congênita ativa, dispensando exames invasivos imediatos.

Conduta

Segundo o PCDT de Sífilis Congênita (Ministério da Saúde 2022):

• –Coletar VDRL de sangue periférico do recém-nascido.
• –Se VDRL do RN reagente com título > materno em 2 diluições (ou se RN sintomático): realizar punção lombar (citologia, bioquímica e VDRL), radiografia de ossos longos e hemograma; tratar com Penicilina G Cristalina (50.000 UI/kg/dose IV) ou Penicilina G Procaína (50.000 UI/kg/dose IM) por 10 dias.
• –Se VDRL do RN não reagente ou reagente com título menor que o materno e bebê assintomático: seguimento clínico-laboratorial ambulatorial com VDRL seriado (1, 3, 6, 12 e 18 meses).
• –O que NÃO fazer: não coletar sangue de cordão umbilical para VDRL (alto índice de falso-positivo por contaminação com sangue materno) e não puncionar líquor ou radiografar de rotina recém-nascidos assintomáticos de mães adequadamente tratadas antes de ver o VDRL periférico.

Leitura crítica da questão

Gabarito único, enunciado completo e conduta perfeitamente alinhada com as diretrizes nacionais vigentes do Ministério da Saúde.

Como isso cai nas provas

Os examinadores exploram com frequência a definição de tratamento materno adequado e o algoritmo do recém-nascido. Principais confusões conceituais:

• –Tratamento do parceiro vs Adequação materna: o discriminador é a diretriz do Ministério da Saúde (desde 2017, a falta de tratamento do parceiro não invalida a adequação do tratamento materno para fins de conduta neonatal).
• –Mãe não tratada / inadequadamente tratada vs Adequadamente tratada: se a mãe foi inadequadamente tratada, o RN realiza investigação completa obrigatória (líquor, ossos longos, hemograma) independentemente do exame físico; se a mãe foi adequadamente tratada e o RN é assintomático, apenas o VDRL periférico é coletado de início.