O que decide a resposta

"Considerando que foi identificada assistolia, o que deve ser usado, imediatamente". Em parada cardiorrespiratória (PCR) pediátrica com ritmo não chocável (assistolia ou atividade elétrica sem pulso), a epinefrina (adrenalina) é a droga de escolha e deve ser administrada o mais precocemente possível.

Raciocínio clínico

Nosso paciente é um escolar de 8 anos em PCR com ritmo verificado de assistolia.

No algoritmo de suporte avançado de vida em pediatria (PALS), os ritmos de PCR dividem-se em chocáveis (FV e TV sem pulso) e não chocáveis (assistolia e AESP). Na assistolia, não há indicação de desfibrilação. O pilar do tratamento consiste em reanimação cardiopulmonar (RCP) de alta qualidade associada à administração de epinefrina na dose de 0,01 mg/kg por via intravenosa (IV) ou intraóssea (IO) o mais rápido possível, repetida a cada 3 a 5 minutos, enquanto se buscam ativamente as causas reversíveis (5 Hs e 5 Ts).

A atropina já fez parte de protocolos antigos para assistolia, mas foi completamente retirada dos algoritmos de PCR por ausência de benefício clínico comprovado. Já a dobutamina e a dopamina são aminas vasoativas indicadas para suporte hemodinâmico em pacientes com pulso (estados de choque), não tendo papel durante as manobras ativas de ressuscitação cardiopulmonar.

Por que acontece

A epinefrina atua predominantemente nos receptores alfa-1 adrenérgicos durante a PCR, provocando vasoconstrição periférica intensa. Essa vasoconstrição eleva a resistência vascular sistêmica e aumenta a pressão de perfusão coronariana e cerebral gerada pelas compressões torácicas, facilitando o retorno à circulação espontânea (RCE).

Conduta

Conforme as diretrizes da American Heart Association (AHA 2025 / PALS):

• –Manter RCP de alta qualidade (frequência de 100-120/min, profundidade de pelo menos 5 cm no escolar, permitindo retorno total do tórax).
• –Administrar epinefrina 0,01 mg/kg (0,1 mL/kg da solução 1:10.000 / 0,1 mg/mL) IV ou IO imediatamente e repetir a cada 3 a 5 minutos.
• –Pesquisar e tratar causas reversíveis de forma sistemática (hipóxia, hipovolemia, íons [hidrogênio/acidose, hipo/hipercalemia, hipoglicemia], hipotermia; pneumotórax hipertensivo, tamponamento cardíaco, toxinas, trombose pulmonar ou coronariana).

O que NÃO fazer: não aplicar choque em ritmo de assistolia (risco de lesão miocárdica e perda de tempo de compressão) e não utilizar atropina de rotina na PCR.

Como isso cai nas provas

• –PCR em ritmo não chocável (Assistolia/AESP) vs Ritmo chocável (FV/TV sem pulso): no ritmo chocável, a prioridade imediata é a desfibrilação (2 J/kg inicial) e a epinefrina entra apenas após o segundo choque; no ritmo não chocável, a epinefrina deve ser administrada imediatamente no primeiro ciclo.
• –Bradicardia sintomática com pulso vs PCR em Assistolia: na bradicardia com hipoperfusão que não responde à ventilação eficaz, a atropina pode ser usada se houver suspeita de tônus vagal aumentado ou bloqueio atrioventricular primário; na assistolia (ausência total de pulso e atividade mecânica), a atropina não tem espaço e a droga é a epinefrina.