O que decide a resposta

"Dor torácica em aperto, variando com a respiração [...] supra desnivelamento difuso do segmento ST, de cerca de 0,5 mm; e infradesnivelamento do segmento PR. Há relato de síndrome gripal 10 dias atrás." A dor ventilatório-dependente pós-viral somada ao padrão eletrocardiográfico clássico de supradesnivelamento difuso do segmento ST (com concavidade para cima) e infradesnivelamento de PR fecha o diagnóstico de pericardite aguda.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta o quadro clássico de pericardite aguda (provável etiologia viral): dor pleurítica precedida por pródromo gripal e alterações eletrocardiográficas típicas. A elevação de troponina reflete envolvimento miocárdico concomitante (miopericardite), o que é comum e não invalida o diagnóstico de pericardite.

O que mais poderia ser?

• –Infarto agudo do miocárdio com supra de ST (IAMCSST): a dor costuma ser opressiva e não varia tipicamente com a respiração; no ECG, o supra é delimitado a um território vascular coronariano específico e frequentemente cursa com imagem em espelho (infradesnivelamento recíproco em derivações opostas), além de não apresentar infra de PR difuso.
• –Embolia pulmonar: pode causar dor pleurítica e elevação de troponina, mas o ECG típico mostra taquicardia sinusal ou padrão S1Q3T3/sobrecarga de VD, nunca supra difuso com infra de PR.
• –Tamponamento cardíaco: é uma complicação com colapso hemodinâmico caracterizada pela tríade de Beck (hipotensão, turgência jugular e hipofonese de bulhas) e pulso paradoxal, achados ausentes no nosso paciente estável.

Por que acontece

A inflamação do pericárdio parietal e do epicárdio subjacente gera dor somática agravada pela movimentação torácica e pelo atrito dos folhetos. A corrente de lesão epicárdica difusa provoca o supradesnivelamento de ST generalizado, enquanto o acometimento do tecido atrial vizinho altera a repolarização atrial, manifestando-se como o clássico infradesnivelamento do segmento PR.

Conduta

Segundo a diretriz da Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC) para doenças pericárdicas, a base do tratamento da pericardite aguda idiopática/viral sem critérios de alto risco é ambulatorial com anti-inflamatórios não esteroides (AINEs), como ibuprofeno 600 mg a cada 8 horas (ou ácido acetilsalicílico 750–1000 mg a cada 8 horas) por 1 a 2 semanas até remissão dos sintomas, associado à colchicina 0,5 mg 1 a 2 vezes ao dia por 3 meses para prevenir recorrências. Não indicar anticoagulação plena nem trombolíticos neste cenário, pelo risco de hemopericárdio e tamponamento.

Leitura crítica da questão

Questão limpa: gabarito único, enunciado completo com descrição eletrocardiográfica clássica e conduta/diagnóstico alinhados às diretrizes vigentes.

Como isso cai nas provas

Nas provas, pericardite costuma aparecer como diagnóstico diferencial de síndrome coronariana aguda ou na forma de suas complicações. Principais confusões:

• –IAM com supra de ST: discriminador é a distribuição do supra (pericardite é DIFUSO com concavidade para cima e sem imagem em espelho; IAM é SEGMENTAR/territorial com espelho).
• –Tamponamento cardíaco: discriminador é a presença de instabilidade hemodinâmica (tríade de Beck: hipotensão + turgência jugular + abafamento de bulhas, associada a pulso paradoxal e alternância elétrica no ECG).