O que decide a resposta

A questão é conceitual e direta sobre princípios de antibioticoprofilaxia cirúrgica. O item que fecha a questão é: "Para cirurgias obstétricas ou ginecológicas como histerectomias abdominais, vaginais ou laparoscópicas, a antibioticoprofilaxia pode ser realizada com Cefoxitina, cefazolina ou Ampicilina-Sulbactam". Cirurgias ginecológicas com abertura de víscera ou manipulação vaginal são potencialmente contaminadas (classe II) e requerem cobertura contra flora cutânea, entérica e vaginal/anaeróbia, sendo esses três agentes opções formais descritas em diretrizes cirúrgicas.

Raciocínio clínico

O objetivo da profilaxia cirúrgica é atingir nível tecidual adequado do antimicrobiano durante todo o tempo de incisão e exposição tecidual, minimizando o risco de infecção de sítio cirúrgico (ISC).

• –Cirurgias limpas (classe I): não penetram tratos respiratório, alimentar, genital ou urinário. De regra, não recebem profilaxia antimicrobiana, exceto se houver implante de prótese (ex.: artroplastia, tela em hérnia incisional grande) ou cirurgias de alto risco (ex.: neurocirurgia, cardíaca).
• –Cirurgias potencialmente contaminadas (classe II): penetram esses tratos sob condições controladas (ex.: histerectomias, colecistectomias eletivas, ressecções gástricas). Indicam antibioticoprofilaxia com espectro direcionado à flora provável.
• –Duração e via: a dose é administrada na indução anestésica (30 a 60 minutos antes da incisão cirúrgica) e mantida apenas durante o ato cirúrgico (com repique intraoperatório se a cirurgia ultrapassar 2 meias-vidas da droga ou houver perda volêmica expressiva > 1.500 mL). Manter profilaxia por 24-48h no pós-operatório é conduta obsoleta que não reduz ISC e seleciona bactérias multirresistentes. A via laparoscópica reduz trauma tecidual, mas não isenta a profilaxia se a víscera for violada.

Por que acontece

Na histerectomia, ocorre comunicação da cavidade abdominal e pelve com a flora mista vaginal e perineal (Streptococcus, enterobactérias e anaeróbios). Cefazolina (cefalosporina de 1ª geração), cefoxitina (cefalosporina de 2ª geração com ação anaerobicida) ou ampicilina-sulbactam oferecem a barreira antibacteriana necessária contra essa microbiota de transição durante a incisão e sutura do manguito vaginal.

Conduta

Diretriz ASHP/IDSA/SIS/SHEA (2013, atualizada) e recomendações da OMS (2016):

• –Histerectomia (vaginal, abdominal ou laparoscópica): cefazolina 2 g EV (3 g se peso > 120 kg) na indução anestésica. Alternativas aceitas: cefoxitina 2 g EV ou ampicilina-sulbactam 1,5 g a 3 g EV.
• –Tempo: dose única na indução anestésica (até 60 min antes da incisão). Não prescrever doses pós-operatórias na ausência de infecção estabelecida.
• –O que NÃO fazer: manter antibiótico por 24h a 48h após a cirurgia "por segurança".

Leitura crítica da questão

Gabarito único, enunciado completo e alinhado com as diretrizes cirúrgicas e ginecológicas consolidadas.

Como isso cai nas provas

Duas confusões frequentes com seus discriminadores:

• –Profilaxia vs. Tratamento empírico: cirurgia limpa/potencialmente contaminada recebe profilaxia (dose única na indução); ferida infectada/suja (classe IV, ex.: peritonite por apendicite rota) recebe tratamento terapêutico pleno por vários dias.
• –Cirurgia Limpa Geral vs. Limpa com Prótese: hérnia inguinal sem tela não recebe nada; hérnia com colocação de tela ou artroplastia ortopédica (ambas classe I) recebem cefazolina na indução devido à gravidade de uma infecção de prótese.