O que decide a resposta

A questão é conceitual e direta. O que fecha a alternativa correta é a definição epidemiológica clássica: o carcinoma papilífero é o tumor maligno mais frequente da tireoide (cerca de 80-85% dos casos), origina-se das células foliculares, tem predomínio nítido em mulheres entre a terceira e a quinta décadas de vida (pico em torno dos 30 a 40 anos) e dissemina-se preferencialmente por via linfática para os linfonodos cervicais.

Raciocínio clínico

Vamos organizar os carcinomas tireoidianos pelos seus troncos de origem celular e comportamento biológico:

• –Células Foliculares (epitélio folicular):
• –Carcinoma Papilífero: o mais comum (> 80%), excelente prognóstico, disseminação predominantemente linfática.
• –Carcinoma Folicular: segundo mais comum (~10-15%), mulheres um pouco mais velhas (40-50 anos), disseminação predominantemente hematogênica (osso e pulmão) por invasão capsular e vascular.
• –Carcinoma Anaplásico (indiferenciado): raro (< 2%), muito agressivo, idosos (> 65 anos), pior prognóstico em oncologia cirúrgica (sobrevida mediana em meses).
• –Carcinoma Pouco Diferenciado (incluindo o subtipo Insular): intermediário em frequência e agressividade entre o diferenciado e o anaplásico.
• –Células Parafoliculares (células C):
• –Carcinoma Medular: responsável por cerca de 3-5% dos casos, marcador sérico é a calcitonina, pode ser esporádico ou associado a NEM 2A/2B (mutação do proto-oncogene RET).

Por que acontece

O carcinoma papilífero decorre de alterações genéticas em vias de sinalização celular (como mutações no gene BRAF V600E ou rearranjos RET/PTC), gerando proliferação de células foliculares que formam projeções papilares e apresentam frouxidão da coesão intercelular, favorecendo a invasão dos canais linfáticos da glândula e o acometimento de cadeias cervicais.

Conduta

Segundo as diretrizes da American Thyroid Association (ATA) e da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM):

• –Diagnóstico: suspeita ultrassonográfica (TIRADS / critérios de alto risco: nódulo sólido hipoecoico, microcalcificações, margens irregulares, mais alto que largo) seguida de Punção Aspirativa por Agulha Fina (PAAF) classificada por Bethesda (Bethesda V ou VI).
• –Tratamento: tireoidectomia total ou lobectomia + istmectomia (para tumores unifocais de baixo risco, < 4 cm, sem extensão extratireoidiana e sem linfonodomegalias suspeitas). Esvaziamento cervical se houver linfonodos clinicamente acometidos.
• –O que NÃO fazer: não se deve indicar esvaziamento cervical profilático de rotina em todos os casos de papilífero sem evidência ultrassonográfica ou clínica de metástase linfonodal.

Leitura crítica da questão

Questão limpa e objetiva: gabarito único, conceitos clássicos da histopatologia e epidemiologia dos tumores tireoidianos, sem margem para recursos ou dubiedades.

Como isso cai nas provas

As confusões mais recorrentes em prova são:

• –Papilífero versus Folicular: o papilífero dissemina por via linfática (linfonodos cervicais palpáveis); o folicular invade vasos e dissemina por via hematogênica (metástases à distância em osso e pulmão).
• –Carcinoma Medular versus Carcinoma Anaplásico/Papilífero: o medular é o único derivado das células parafoliculares (células C); papilífero, folicular e anaplásico derivam todos das células foliculares.