O que decide a resposta

"Após longo período de bom controle pressórico, há 2 anos, passou a ter elevação da pressão arterial, sempre > 140/90 mmHg, em MRPA" em paciente "em uso regular e correto de hidroclorotiazida 25 mg/dia, enalapril 40 mg/dia, amlodipina 10 mg/dia e atenolol 100 mg/dia".

A conta fecha a definição: uso de 4 classes de anti-hipertensivos em doses plenas/otimizadas (incluindo tiazídico, IECA e BCC) com PA descontrolada no MRPA define hipertensão arterial resistente (HAR) verdadeira. Além disso, a perda súbita do controle após anos de estabilidade é o gatilho clássico que obriga a investigação de hipertensão secundária.

Raciocínio clínico

Nosso paciente tem três passos diagnósticos já resolvidos no próprio enunciado:

1. Afastar pseudorresistência: ele faz "uso regular e correto" (boa adesão) e o descontrole foi documentado por MRPA (afasta efeito do avental branco).

2. Definir a categoria: persistência da PA elevada em uso de 3 fármacos sinérgicos (sendo um diurético) ou necessidade de 4 ou mais fármacos caracteriza hipertensão resistente.

Para ser classificada como hipertensão refratária (HARef), o paciente precisaria manter a PA descontrolada em uso de ≥ 5 classes anti-hipertensivas, obrigatoriamente incluindo a espironolactona e um tiazídico em doses máximas toleradas — o que não é o caso aqui (ele usa 4 classes).

Por fim, a história clínica traz um sinal de alerta fundamental: paciente com HAS essencial estável por mais de uma década que subitamente refrataria ao tratamento aos 58-60 anos. Esse padrão impõe rastreio complementar para causas secundárias sobrepostas (como estenose aterosclerótica de artéria renal, apneia obstrutiva do sono ou hiperaldosteronismo primário).

Por que acontece

A falência tardia do controle pressórico sugere o surgimento de um novo mecanismo fisiopatológico superposto à hipertensão primária, como a ativação desproporcional do sistema renina-angiotensina-aldosterona (na doença renovascular aterosclerótica) ou a hiperativação simpática intermitente por hipóxia tecidual (na apneia obstrutiva do sono).

Conduta

Segundo a Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial 2025 (SBC/SBH/SBN):

• –Confirmada a HAR verdadeira, a conduta farmacológica padrão consiste na adição do 4º fármaco preferencial: espironolactona 25 a 50 mg/dia (antagonista do receptor mineralocorticoide).
• –Simultaneamente, iniciar a triagem de causas secundárias: relação aldosterona/atividade de renina plasmática (hiperaldosteronismo), ultrassom com Doppler de artérias renais (estenose de artéria renal aterosclerótica), polissonografia (SAOS) e função renal com eletrólitos.

O que NÃO fazer: apenas trocar aleatoriamente uma das classes sem investigar causas secundárias em um paciente com perda recente de controle pressórico bem estabelecido.

Como isso cai nas provas

O tema costuma aparecer em questões conceituais ou de conduta diagnóstica na hipertensão de difícil controle, explorando três confusões principais:

• –Hipertensão Resistente (HAR) vs. Hipertensão Refratária (HARef): o discriminador é o número de classes e o uso de espironolactona — HAR = descontrole com 3 classes (com diurético) ou controle com 4; HARef = descontrole com ≥ 5 classes, incluindo espironolactona e tiazídico.
• –HAR verdadeira vs. Pseudorresistência: o discriminador é a adesão medicamentosa e a confirmação fora do consultório por MAPA ou MRPA para excluir hipertensão do avental branco.
• –HAS primária estável vs. Suspeita de causa secundária: o discriminador é a piora súbita em paciente previamente compensado, início antes dos 30 ou após os 50 anos, ou hipocalemia espontânea/induzida por diuréticos em baixas doses.