O que decide a resposta

A questão cobra a tabela clássica de estadiamento do choque hemorrágico do ATLS: "Na classe III, deve-se fazer à reposição volêmica com cristaloide/sangue, e espera-se um débito urinário entre 5 e 15 mL/h; paciente pode se apresentar ansioso ou confuso."

Na Classe III (perda estimada de 31% a 40% da volemia, ou 1.500 a 2.000 mL no adulto de 70 kg), a queda crítica da perfusão tecidual reduz a diurese para 5 a 15 mL/h, altera o nível de consciência (ansiedade grave e confusão mental) e exige a administração imediata de hemoderivados associados a cristaloides.

Raciocínio clínico

O estadiamento do choque hemorrágico no ATLS divide a perda volêmica em quatro faixas baseadas nos parâmetros fisiológicos de um adulto de 70 kg:

• –Classe I (perda < 15%, até 750 mL): hemodinâmica compensada. Frequência cardíaca `< 100 bpm`, pressão arterial normal, pressão de pulso normal ou aumentada, FR 14–20 ipm e diurese `> 30 mL/h`. O estado mental mostra apenas discreta ansiedade.

• –Classe II (perda de 15% a 30%, 750–1.500 mL): taquicardia compensatória (`FC > 100 bpm`), taquipneia leve (FR 20–30 ipm), pressão sistólica ainda mantida, mas com pressão de pulso reduzida (pelo aumento reflexo da diastólica) e diurese entre 20 e 30 mL/h.

• –Classe III (perda de 31% a 40%, 1.500–2.000 mL): o ponto de virada da descompensação. Surge hipotensão franca (queda da PAS), taquicardia marcante (`FC > 120 bpm`), taquipneia importante (FR 30–40 ipm), oligúria grave (diurese 5–15 mL/h) e alteração neurológica (ansiedade e confusão). É o limiar em que a transfusão sanguínea se torna mandatória.

• –Classe IV (perda > 40%, > 2.000 mL): colapso circulatório iminente com risco imediato de morte. `FC > 140 bpm`, hipotensão severa, pressão de pulso extremamente estreitada, FR `> 35–40 ipm`, débito urinário desprezível e paciente letárgico ou em coma.

Por que acontece

A perda de mais de 30% do volume intravascular (Classe III) esgota a capacidade de vasoconstrição compensatória simpática.

O fluxo sanguíneo renal despenca com a redistribuição de fluxo para coração e cérebro, reduzindo a taxa de filtração glomerular e derrubando a diurese para a faixa de oligúria severa (5–15 mL/h), enquanto a hipoperfusão cerebral relativa deflagra confusão mental.

Conduta

Conforme as diretrizes do ATLS (11ª edição, 2025):

• –Choque Classe III e IV: ativação de protocolo de hemotransfusão precoce (proporção balanceada de 1:1:1 de concentrado de hemácias, plasma fresco e plaquetas ou sangue total quando disponível) e ácido tranexâmico (1 g IV nas primeiras 3 horas do trauma, seguido de 1 g em 8 horas).
• –Infusão limitada de cristaloides aquecidos (alíquota inicial de 1.000 mL de Ringer Lactato), evitando a sobrecarga hídrica, a diluição de fatores de coagulação e a hipotermia.
• –O que NÃO fazer: ressuscitação volêmica agressiva com múltiplos litros de cristaloide e uso isolado de soro fisiológico 0,9% em grandes volumes, pois pioram a acidose hiperclorêmica e desfazem coágulos instáveis (rompimento do conceito de hipotensão permissiva no trauma de tronco).

Como isso cai nas provas

Este assunto é cobrado de forma direta por meio da decoreba da tabela de parâmetros fisiológicos ou em casos clínicos para identificar a classe do choque a partir dos dados vitais. Principais pontos de confusão:

• –Classe II vs. Classe III: o discriminador fundamental é a pressão arterial sistólica (normal na Classe II; hipotensão verdadeira na Classe III) e a necessidade de sangue (habitualmente dispensável na Classe II inicial, mandatória na Classe III).
• –Pressão de pulso: a pressão de pulso (PAS − PAD) estreita/diminui a partir da Classe II (devido ao aumento da resistência vascular periférica elevando a PAD). Afirmar que ela aumenta é erro clássico em alternativas incorretas.