O que decide a resposta

"Iniciou, há 3 dias, quadro clínico de cefaleia, evoluindo com rigidez de nuca e febre. Porém, no caminho para o PA, apresentou crise convulsiva." A tríade clássica de febre, cefaleia e rigidez de nuca sela a síndrome meníngea aguda. Por ter mais de 60 anos (70 anos) e apresentar crise convulsiva de início recente, nosso paciente tem indicação formal de realizar tomografia de crânio antes da punção lombar para afastar lesão expansiva com risco de herniação uncal.

Raciocínio clínico

A síndrome meníngea aguda (febre + rigidez de nuca + cefaleia) aponta para meningite bacteriana como principal hipótese diagnóstica.

O que mais poderia ser e por que descartamos:

• –Meningite viral / Encefalite herpética: a encefalite viral costuma cursar com alteração precoce de comportamento, confusão mental desproporcional e afasia; aciclovir não é o tratamento empírico de escolha da meningite clássica.
• –Neoplasia do SNC: pode cursar com convulsão e cefaleia, mas a evolução aguda (3 dias) acompanhada de febre alta e sinais meníngeos clássicos aponta primariamente para infecção.
• –Esclerose múltipla: doença desmielinizante subaguda/crônica, em surtos e remissões, sem febre e com outros comemorativos neurológicos (neurite óptica, mielite).

Definida a suspeita de meningite bacteriana, a regra mandatória de segurança é: se há sinais de alarme para hipertensão intracraniana ou efeito de massa (idade ≥ 60 anos, convulsão nova, déficit neurológico focal, rebaixamento do sensório grave ou imunossupressão), realiza-se tomografia de crânio antes da punção lombar. Coletam-se hemoculturas e inicia-se antibioticoterapia imediatamente, sem atrasar o tratamento pela realização do exame de imagem.

Por que acontece

A invasão bacteriana do espaço subaracnóideo gera intensa resposta inflamatória meníngea, liberando citocinas que produzem febre, irritação das raízes nervosas espinhais (rigidez de nuca) e aumento da permeabilidade da barreira hematoencefálica com edema cerebral, predispondo à irritação cortical e convulsões.

Conduta

Diante da suspeita: colher 2 pares de hemoculturas imediatamente. Realizar TC de crânio antes da punção lombar (indicada por idade > 60 anos e crise convulsiva). Iniciar empiricamente Dexametasona (10 mg IV antes ou junto da 1ª dose de antibiótico) + Ceftriaxone (2 g IV a cada 12h) + Ampicilina (2 g IV a cada 4h, obrigatória no idoso para cobertura de Listeria monocytogenes) + Vancomicina. Não atrasar o antibiótico caso a tomografia demore mais de 30 a 60 minutos.

Leitura crítica da questão

Gabarito único, enunciado completo e conduta alinhada com as diretrizes de infectologia e terapia intensiva.

Como isso cai nas provas

As principais distinções cobradas são:

• –Indicação de TC antes da Punção Lombar: idade ≥ 60 anos, convulsão < 1 semana, imunodepressão, déficit focal ou Glasgow < 10. Nos pacientes sem esses critérios, a punção lombar precede a imagem.
• –Meningite bacteriana vs Encefalite viral: a encefalite cursa com alteração importante de comportamento, acometimento temporal à neuroimagem/EEG e liquor com pleocitose linfomononuclear e glicose normal; a meningite bacteriana cursa com pleocitose neutrofílica marcante e consumo acentuado de glicose liquorica.
• –Cobertura de Listeria monocytogenes: discriminada pela faixa etária (extremos de idade: recém-nascidos e idosos > 50-60 anos) e imunossuprimidos, exigindo a adição de Ampicilina ao esquema de Ceftriaxone.