O que decide a resposta

"Poucas horas depois, a paciente evoluiu com sonolência e ausência de urina." A progressão de um foco infeccioso urinário para disfunção orgânica aguda (neurológica e renal) define sepse, na qual o atraso no tratamento eleva drasticamente o risco de morte. A antibioticoterapia na 1ª hora ("golden hour") é a medida farmacológica de maior impacto na sobrevida.

Raciocínio clínico

Nossa paciente começou com uma cistite não tratada adequadamente (apenas sintomáticos), que ascendeu para pielonefrite ("febre, calafrios e dores lombares") e rapidamente complicou com sepse grave (disfunção de múltiplos órgãos: neurológica pelo rebaixamento/sonolência e renal pela anúria).

Por que não podemos chamá-la de choque séptico ainda? Porque o choque séptico exige, por definição do Sepsis-3, sepse associada à hipotensão refratária à reposição volêmica necessitando de vasopressor para manter PAM ≥ 65 mmHg E hiperlactatemia (> 2 mmol/L ou > 18 mg/dL). O enunciado ainda não nos deu dados hemodinâmicos ou pós-ressuscitação.

O diagnóstico de cistite aguda inicial em mulher jovem não gestante é estritamente clínico, mas a evolução para disfunção sistêmica impõe a ativação imediata do protocolo de sepse.

Por que acontece

A resposta inflamatória desregulada à infecção gera disfunção endotelial sistêmica, aumento da permeabilidade capilar e microtromboses. No rim, isso leva à queda da taxa de filtração glomerular e necrose tubular aguda (oligúria/anúria); no sistema nervoso central, a hipoperfusão e mediadores inflamatórios causam a encefalopatia associada à sepse (sonolência).

Conduta

Aplicar imediatamente o pacote de 1 hora (Hour-1 Bundle) preconizado pela Surviving Sepsis Campaign:

• –Dosar o lactato sérico (e remensurar se inicial > 2 mmol/L);
• –Coletar hemoculturas (2 pares de sítios diferentes) e urocultura antes do antibiótico;
• –Iniciar antimicrobiano de amplo espectro IV em até 1 hora (ex.: ceftriaxona ou piperacilina-tazobactam, conforme risco de germe resistente);
• –Iniciar cristaloides 30 mL/kg se houver hipotensão (PAM < 65 mmHg) ou lactato ≥ 4 mmol/L.

O que NÃO fazer: atrasar o antibiótico para aguardar resultados de exames ou realização de procedimentos invasivos. Se a coleta de culturas for atrasar o antibiótico além de 45-60 minutos, administra-se o antimicrobiano mesmo assim.

Como isso cai nas provas

O tema aparece com frequência na diferenciação entre os estágios do espectro infeccioso e no tempo exato das condutas. Fique atento a estas confusões:

• –Sepse vs. Choque Séptico: a sepse exige apenas disfunção orgânica ameaçadora à vida (aumento de ≥ 2 pontos no escore SOFA) secundária à infecção; o choque séptico exige, obrigatoriamente, necessidade de vasopressor para manter PAM ≥ 65 mmHg E lactato > 2 mmol/L após reposição volêmica adequada.
• –Pacote de 1 hora vs. Pacote de 6 horas: versões antigas da diretriz dividiam as medidas em 3 e 6 horas. O padrão atual unificou as intervenções iniciais (lactato, culturas, antibiótico e volume) para serem iniciadas dentro da 1ª hora.