Uma mulher, 65 anos, em tratamento de diabetes e hipertensão arterial sistêmica, procurou atendimento médico por dor na fossa ilíaca esquerda, bem como febre há três dias. Ao exame, apresentava-se em bom estado geral, sem sinais de sepse, e com abdome com defesa na fossa ilíaca esquerda. A TC de abdome apresenta cólon sigmoide com divertículos com espessamento da gordura adjacente. Com base nesse caso hipotético, assinale a alternativa que apresenta a conduta imediata mais adequada.
A cirurgia de retossigmoidectomia não está indicada de imediato e a colonoscopia não deve ser realizada durante o episódio agudo.
A colonoscopia imediata na vigência de inflamação diverticular aguda é formalmente contraindicada pelo risco catastrófico de perfuração colônica.
Não há indicação rotineira de sigmoidectomia eletiva após um único episódio de diverticulite aguda não complicada tratada com sucesso clínico.
Define com precisão o tratamento clínico inicial e o adiamento seguro da colonoscopia diagnóstica para 4 a 6 semanas após a melhora da crise.
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Comentário
Cirurgia › Abdome Agudo Inflamatório › Diverticulite Aguda
O que decide a resposta
"TC de abdome apresenta cólon sigmoide com divertículos com espessamento da gordura adjacente" associada a paciente em "bom estado geral, sem sinais de sepse" define diverticulite aguda não complicada (Hinchey Ia). A conduta é o tratamento conservador e programação de colonoscopia após 4 a 6 semanas, nunca na fase aguda.
Raciocínio clínico
Nossa paciente tem o quadro clássico de diverticulite aguda: dor em fossa ilíaca esquerda ("apendicite do lado esquerdo"), febre e defesa localizada.
A tomografia computadorizada (TC) de abdome com contraste é o padrão-ouro diagnóstico e confirma que não há abscesso (Hinchey Ib/II), nem pneumoperitônio ou peritonite difusa (Hinchey III/IV).
Diante de uma diverticulite não complicada em paciente diabética e febril, a abordagem é conservadora inicial com antibioticoterapia. A colonoscopia é mandatória após a resolução do quadro para excluir adenocarcinoma de cólon subjacente (que pode mimetizar diverticulite na TC), mas JAMAIS pode ser feita na fase aguda pelo risco de perfuração. O intervalo seguro consagrado é de 4 a 6 semanas.
Por que acontece
A diverticulite decorre de microperfuração na parede do divertículo com inflamação pericólica contida. Realizar colonoscopia e insuflar gás na luz colônica durante a vigência dessa parede friável e inflamada eleva bruscamente a pressão intraluminal, convertendo uma microperfuração bloqueada em perfuração livre com peritonite fecal.
Conduta
Tratamento clínico com antibioticoterapia cobrindo gram-negativos entéricos e anaeróbios (ex.: Ceftriaxona + Metronidazol ou Ciprofloxacino + Metronidazol; ASCRS 2020 / WSES 2020) e seguimento ambulatorial com colonoscopia eletiva em 4 a 6 semanas.
O que NÃO fazer: colonoscopia na fase aguda (risco altíssimo de barotrauma e perfuração) e cirurgia de urgência para casos sem peritonite difusa, obstrução ou abscesso refratário. Ressecção profilática de rotina após um único episódio não complicado também não é mais indicada.
Leitura crítica da questão
Questão limpa: gabarito único, enunciado completo e conduta alinhada com as principais diretrizes cirúrgicas atuais.
Como isso cai nas provas
Três confusões clássicas:
- –Adenocarcinoma Colorretal: pode abrir o quadro simulando diverticulite (espessamento de parede na TC); o discriminador é a colonoscopia eletiva em 4-6 semanas para biópsia.
- –Diverticulite Complicada com Abscesso (Hinchey Ib/II): o discriminador na TC é a presença de coleção líquida/gás organizada — se abscesso ≥ 3 a 4 cm, a conduta muda para drenagem percutânea guiada por imagem + ATB.
- –Abdome Agudo Perfurativo (Hinchey III/IV): o discriminador é peritonite difusa, instabilidade hemodinâmica e ar livre intraperitoneal na TC — conduta é cirurgia de urgência (laparotomia com procedimento de Hartmann ou anastomose primária com ileostomia protetora).
Para memorizar
- –Diagnóstico padrão-ouro: TC de abdome com contraste (nunca colonoscopia na fase aguda)
- –Diverticulite não complicada (Hinchey Ia): tratamento conservador (ATB + suporte)
- –Colonoscopia de controle: sempre em 4 a 6 semanas após o quadro agudo para descartar câncer colorretal
- –Abscesso ≥ 3-4 cm: drenagem percutânea + ATB
- –Peritonite generalizada / sepse: cirurgia de urgência
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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